Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Itzehoe vom 24. Oktober 2019 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Klageverfahrens tragen die Klägerin zu 1/5 und die Beklagte zu 4/5. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 3.842 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Streitig ist die restliche Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von 3.842,14 Euro und die Abrechenbarkeit des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) 8-98f.11 (aufwändige intensiv-medizinische Komplexbehandlung ) in der Fassung des Jahres 2016.
Die Klägerin ist Trägerin eines zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassenen Krankenhauses in P.... Dort wurde die bei der Beklagten versicherte I... S... (Versicherte) im Zeitraum 24. März 2016 bis 1. April 2016 vollstationär und intensivmedizinisch behandelt.
Das Krankenhaus verfügte zu dieser Zeit nur über die technischen Voraussetzungen zur Durchführung konventioneller Röntgendiagnostik. Radiologische Leistungen der Magnetresonanztomographie (MRT) und der Computertomographie (CT) wurden der Klägerin von einer an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden radiologischen Gemeinschaftspraxis zur Verfügung gestellt. Mit dieser Praxis, deren Räumlichkeiten sich im Gebäude des Krankenhauses befanden, schloss die Klägerin unter dem 10. April 1992, 28. Oktober 1993 und 5. Juli 2004 mehrere Kooperationsverträge über die Versorgung der stationären Patienten des Krankenhauses mit MRT- und CT-Leistungen.
Mit Schreiben vom 20. Oktober 2016 und 16. November 2016 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie keine Abrechnungen unter Berücksichtigung der OPS 8-98f mehr akzeptiere. Aufgrund der Ergebnisse der Folgeprüfung der Strukturvoraussetzungen der aufwändigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung (OPS 8- 98f) durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) sei davon auszugehen, dass das Prozedurmindestmerkmal der „24-stündigen Verfügbarkeit der Radiologischen Diagnostik im eigenen Klinikum“ nicht erfüllt sei. Die radiologische Diagnostik werde nicht im eigenen Klinikum, sondern durch einen externen Dienstleister erbracht. In dem in Bezug genommenen Prüfbericht des MDK vom 30. August 2016 traf dieser zum Vorliegen des Strukturmerkmals der „Radiologischen Diagnostik im eigenen Klinikum“ aufgrund von Definitionsunschärfen keine abschließende gutachterliche Aussage. Vielmehr führte er aus, dass nicht klar sei, ob bei dem neu formulierten Kriterium allein die räumliche Zuordnung auf dem Klinikgelände und/oder die Trägerschaft durch das Klinikum selbst als Strukturmerkmal erfüllt sein müsse. Eine 24/7 -Verfügbarkeit der entsprechenden Leistungen habe nachvollzogen werden können.
Die Klägerin rechnete am 9. November 2016 gegenüber der Beklagten die Behandlung der Versicherten mit der DRG A13F (Beatmung ≫ 95 Stunden, ohne bestimmte OR-Prozedur, ohne komplizierende Konstellation, ohne intensivmed. Komplexbeh. ≫ 588 / 552 / 552 Aufwandspunkte, Alter ≫ 15 Jahre, mit komplexer Diagnose oder Prozedur od. intensivmed. Komplexbeh. ≫ - / 368 / - Punkte ) unter Zugrundelegung des OPS 8-98f.11 mit einem Betrag in Höhe von 17.773,42 Euro ab. Unter Verweis auf das Ergebnis der Strukturprüfung des MDK wies die Beklagte die Rechnung zurück.
Am 23. März 2017 erhob die Klägerin beim Sozialgericht Itzehoe Klage auf Zahlung des vollständigen Rechnungsbetrages. Das mit Schreiben vom 23. Oktober 2017 erklärte Teilanerkenntnis der Beklagten in Höhe von 13.931,28 Euro zuzüglich Zinsen nahm die Klägerin an. Hinsichtlich des noch offenen Differenzbetrages in Höhe von 3.842,14 Euro verpflichtete das SG die Beklagte mit Urteil vom 24. Oktober 2019 zur Zahlung. Das Krankenhaus habe den OPS 8-98f zu Recht abgerechnet, denn das Merkmal der 24-stündigen Verfügbarkeit radiologischer Diagnostik mittels CT, DSA oder MRT im eigenen Klinikum sei erfüllt. Es sei nicht erforderlich, dass die radiologischen Leistungen in eigener Trägerschaft des Klinikums erbracht würden. Die Wortlautauslegung des OPS-Kodes ließe eine wirtschaftliche Zuordnung der radiologischen Diagnostik nicht zu. Nach dem allgemeinen und fachlichen Sprachgebrauch stelle die Begrifflichkeit „im eigenen Klinikum“ eine räumliche Zuordnung dar. Es sei allein erforderlich, dass die radiologische Diagnostik in den Räumlichkeiten der Klinik 24 Stunden am Tag und an sieben Tagen pro Woche zur Verfügung stünde. Dies sei im Klinikum der Klägerin aufgrund der Kooperationsverträge mit der sich in den Räumlichkeiten des Krankenhauses befindenden radiologischen Gemeinschaftspraxis der Fall.
Gegen das der Beklagten am 3. Januar 2020 zugestellte Urteil richtet sich die am 17. Januar 2020 bei dem Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht (LSG) eingelegte Berufung der Beklagten. Sie geht davon aus, dass das OPS-Merkmal der 24-stündigen Verfügbarkeit der Radiologis...