rechtskräftig: nein
Entscheidungsstichwort (Thema)
Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und -therapeuten. Bewertungsausschuss. Rechtswidrigkeit des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004. Honorarbescheid. Mindestpunktwert. Vergleichseinkommen. Betriebsausgaben. Personalkosten. Modellberechnung. Region
Leitsatz (amtlich)
Zur Rechtswidrigkeit des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 betr. die Vergütung von Leistungen des Abschnittes G IV EBM-Ä für ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte und -therapeuten.
Normenkette
SGB V § 85 Abs. 4, 4a; EBM-Ä Abschn. G IV; SGG § 96
Verfahrensgang
SG Kiel (Urteil vom 22.01.2003; Aktenzeichen S 15 KA 102/02) |
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 22. Januar 2003 wird zurückgewiesen.
Die Honorarbescheide für die Quartale I/2000 bis IV/2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16. Januar 2002 sowie der Nachvergütungsbescheid vom 3. Februar 2005 werden geändert.
Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin wegen der Honoraransprüche für die Quartale I/2000 bis IV/2000 nach erneuter Entscheidung des Bewertungsausschusses unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Die Beklagte trägt 9/10 der Kosten des Berufungsverfahrens, die Klägerin trägt 1/10 der Kosten des Berufungsverfahrens.
Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen im Berufungsverfahren sind nicht erstattungsfähig.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung der Klägerin für die Quartale I/00 bis IV/00.
Die Klägerin nimmt als Psychologische Psychotherapeutin mit Niederlassung in K. an der vertragsärztlichen Versorgung teil.
Der für das Jahr 2000 geltende Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten enthielt in § 12 Abs. 6 e) HVM folgende Regelung:
„Auf der Grundlage des Beschlusses des Bewertungsausschusses zur Festlegung der angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und -therapeuten gemäß § 85 Abs. 4a SGB V (GKV-GR 2000) werden die zeitgebundenen antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnittes G IV EBM-Ä mit einem Punktwert von 7,88 Pfennig vorweg aus den jeweiligen Honorarkontingenten der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzte mit mindestens 90 % ihres Gesamtleistungsbedarfs aus Abschnitt G IV EBM und Ärzte für psychotherapeutische Medizin sowie Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendpsychotherapeuten vergütet. Der festgelegte Punktwert gilt nur bis zu einer Höhe von insgesamt 561.150 Punkten je Quartal und Leistungserbringer.”
Gemäß § 12 Abs. 6 d), 16. u. 17. Spiegelstrich HVM (Fassung 21. Juni 2000) wurden eigene Honorarkontingente für „ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte mit mindestens 90% ihres Gesamtleistungsbedarfs aus Abschnitt G IV EBM, Ärzte für Psychotherapeutische Medizin” und für „Psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten” gebildet.
Gegen die Honorarbescheide für die Quartale I/00 bis II/01, versandt am 31. Juli 2000, 14. Oktober 2000, 15. Januar 2001, 14. April 2001, 14. Juli 2001 und 12. Oktober 2001 legte die Klägerin mit am 30. August 2000, 09. November 2000, 26. Januar 2001, 20. April 2001, 23. Juli 2001 und 22. Oktober 2001 eingegangenen Schreiben jeweils Widerspruch ein. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei für Psychologische Psychotherapeuten, die mehr als 90 % G IV-Leistungen abrechneten, ein Mindestpunktwert von 10 Pf für antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen anzusetzen. Diese Vorgabe werde in den Honorarbescheiden der Beklagten nicht berücksichtigt. Vielmehr habe der Punktwert in den streitigen Quartalen nur 7,88 Pf betragen. Im Übrigen bezog sie sich auf eine Musterwiderspruchsbegründung, in der einzelne dem genannten Punktwert zugrunde liegende Berechnungsgrundlagen angegriffen werden.
Mit Widerspruchsbescheid vom 16. Januar 2002 wies die Beklagte die Widersprüche zurück. Sie verwies auf den Beschluss des Bewertungsausschusses gemäß § 85 Abs. 4a SGB V zur angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte- und -therapeuten, wonach die G IV-Leistungen mit einem Punktwert von 7,88 Pf bis zu einer Höhe von 561.150 Punkten je Quartal und Leistungserbringer zu vergüten seien. Diese Vorgabe sei von ihr korrekt umgesetzt worden. Mit Wirkung ab dem 1. Januar 2000 sei, ebenfalls auf der Grundlage des genannten Beschlusses, die Gesamtvergütung zunächst in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Versorgungsbereich getrennt worden. Bei der Bildung aller Fachgruppenkontingente seien die durchschnittlichen Umsätze aus dem Jahre 1999 herangezogen und mit der aktuellen Arztzahl multipliziert worden. Das so errechnete Volumen einer Arztgruppe ergebe den prozentualen Anteil an der hausärztlichen bzw. fachärztlichen Gesamtvergüt...