Entscheidungsstichwort (Thema)
Honorarverteilungsmaßstab. Fallzahlzuwachsbegrenzung. Bemessung. Praxisbudget. HNO-Ärzte
Orientierungssatz
1. Zur Rechtmäßigkeit einer im Honorarverteilungsmaßstab geregelten Fallzahlzuwachsbegrenzung, die bei Überschreitung der Steigerungszahl von 5 vH der gesamten Fachgruppe eingreift und eine absolute Fallzahlzuwachsbegrenzung auferlegt, die bei diesen 5 vH unabhängig von dem Prozentsatz, den dieser Steigerungssatz gegenüber der eigenen abgerechneten Fallzahl aufweist, angesiedelt ist.
2. Die Bemessung des Praxisbudgets einschließlich der Festsetzung des Kostensatzes für HNO-Ärzte auf 56,8 % ist nicht zu beanstanden.
Nachgehend
Tatbestand
Der Kläger begehrt von der Beklagten ein höheres Honorar für das Quartal I/1998; streitig ist insbesondere die Bemessung des Praxisbudgets für HNO-Ärzte und die Rechtmäßigkeit der Fallzahlbegrenzung.
Die Abgeordnetenversammlung der Beklagten beschloss am 25. Juni 1997 für den Zeitraum vom 1. Juli 1997 bis zum 30. September 1998 in § 12 des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) eine Fallzahlzuwachsbegrenzung mit folgendem Wortlaut:
4a Überschreitet der prozentuale Zuwachs der budgetrelevanten Behandlungsfälle einer Arztgruppe 5 v. H., unterliegen die Ärzte dieser Arztgruppe einer Fallzahlzuwachsbegrenzung. Hierzu werden die 5 v. H. der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe im Vorjahresquartal als absolute Zahl ermittelt. Überschreitet die Fallzahlzunahme einer Praxis diese Zahl, wird die anzuerkennende Honorarforderung im Maße dieser Überschreitung quotiert.
4b Ärzte, deren individuelle Gesamtbudgets nach Abs. 4a abgesenkt wurden, haben Anspruch auf anteilige Aufhebung der Quotierung, wenn sie im Verlauf der folgenden drei Quartale die Grenzwerte ihrer Arztgruppe entsprechend unterschreiten.
4c Bei Überschreitungen der zulässigen Fallzahltoleranz, die durch länger andauernde Praxisabwesenheit begründet sind, kann der Vorstand eine den Umständen angemessene Korrektur der Fallzahlzuwachsbegrenzung vornehmen. Der Vorstand erlässt hierzu Durchführungsbestimmungen.
4d Die Fallzahlzuwachsbegrenzung gilt nicht für Ärzte, die weniger als 16 Quartale abgerechnet haben, solange ihre Fallzahl im Vergleich zu ihrer Gruppe unterdurchschnittlich ist.
4e Beim Statuswechsel einer Gemeinschaftspraxis in eine Praxisgemeinschaft oder mehrere Einzelpraxen oder Gemeinschaftspraxen in unmittelbarer räumlicher Nähe zueinander gilt für die ehemaligen Praxispartner die gemeinsame Fallzahl im Vorjahresquartal als Vergleichsbasis. Wird diese überschritten, wird ihr Honoraranspruch entsprechend quotiert. Abs. 4b und 4c finden Anwendung.
4f Vergleichswerte für die Fallzahlzuwachsbegrenzung sind die budgetrelevanten Behandlungsfälle der Arztgruppe.
...
7. Honorarausgleichsmaßnahmen sind zulässig.
8. Über unbillige Härtefälle infolge der Anwendung dieses HVM entscheidet auf Antrag der Vorstand. EBM-bedingte Umsatzeinbußen gelten nicht als Härtefälle im Sinne dieses HVM.
Der Kläger ist als Hals-Nasen-Ohrenarzt in I niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Gegen die Honorarabrechnung für das Quartal I/98 erhob er Widerspruch. Zur Begründung machte er geltend, die zum 1. Juli 1997 eingeführten Praxisbudgets seien rechtswidrig, weil eine gesetzliche Ermächtigung fehle. Zudem verstoße die Regelung gegen das Willkürverbot, da die in den Praxisbudgets zu Grunde gelegten Fallpunktzahlen nicht zutreffend ermittelt worden seien. Der Berechnung der Fallpunktzahl sei ein bundesdurchschnittlicher arztgruppenbezogener prozentualer Kostensatz des Jahres 1994 zugrundegelegt worden. Dieser sei vom Bewertungsausschuss ermittelt worden. Das Praxisbudget in der konkreten Höhe sei danach nur dann rechtmäßig, wenn dieser durchschnittliche Kostensatz zutreffend ermittelt worden sei. Für die HNO-Ärzte sei ein unrichtiger Kostenansatz veranschlagt worden. Ihnen sei zunächst ein Kostensatz von 50,8 % unterstellt worden. Dieser Kostensatz gehe auf eine Untersuchung der KPMG zurück. Zahlreiche Proteste der HNO-Ärzteschaft hätten dazu geführt, den Kostensatz auf 56,8 % gesetzlich zu fixieren. Tatsächlich betrage der durchschnittliche Kostenansatz nach anderweitigen Untersuchungen jedoch mindestens 61 %. Diese Untersuchungen seien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem Länderausschuss vorgelegt, von diesen jedoch nicht akzeptiert worden. Er bitte um Mitteilung, wie er sich in Zukunft zu verhalten habe, um einer unerlaubten Fallzahlausweitung zu begegnen, damit er sich durch die schwer zu verkraftenden Kürzungen nicht ruiniere. Von einem Kollegen mit ähnlicher Problematik sei ihm mitgeteilt worden, dass dieser seine Kürzung zurückerstattet bekommen habe.
Mit Widerspruchsbescheid vom 12. Mai 1999 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung entspreche der Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen zur Einführun...