Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsmaßstab. Ärzte mit halben Versorgungsauftrag. keine vollständige Verweigerung von Wachstumsmöglichkeiten über den Fachgruppendurchschnitt hinaus
Leitsatz (amtlich)
Keine Diskriminierung von Ärzten mit anteiligen Versorgungsauftrag. Eine KÄV darf Wachstumsmöglichkeiten über den Fachgruppendurchschnitt hinaus, die Ärzten mit vollen Versorgungsauftrag eingeräumt sind, Ärzten mit halben Versorgungsauftrag nicht vollständig verweigern.
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 14. Juni 2016 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt ¼ und die Beklagte ¾ der Kosten des
Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert wird auf 60.164,77 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der Honorarabrechnung für die Quartale II/13 und III/13. Strittig ist zwischen den Beteiligten dabei insbesondere die Vergütung ihrer Mitglieder, die anteilige Arztstellen innehaben. Zuvor stritten die Beteiligten auch noch um die Vergütung sog. Wachstumsärzte auf Grundlage der Bildung einer Obergrenze anstelle eines Regelleistungsvolumens / qualifikationsgebundenes Zusatzvolumens (RLV/QZV) nach den allgemeinen Regelungen.
Die Klägerin ist eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) für Orthopädie, Unfallchirurgie und Chirurgie. Ihre Mitglieder Dr. F..., Dr. R..., Dr. B..., Dr. S..., Dr. K…, Dr. G..., Dr. Ka_...und Frau G... sind Fachärzte für Orthopädie. Dr. H..., Herr J... und Dr. L… sind Fachärzte für Chirurgie und Dr. D... ist Facharzt für Neurochirurgie. In den streitgegenständlichen Quartalen II/13 und III/13 waren Dr. H..., Dr. K…, Dr. L.., Frau G..., und Herr J... noch Wachstumsärzte. Herr und Frau G... sowie Dr. R...und F... füllten in den streitigen Quartalen anteilige Arztstellen mit jeweils hälftigem Versorgungsauftrag aus. Dr. R...und F... haben zum 1. Januar 2011 je einen halben Arztsitz von dem vormaligen Mitglied der Klägerin Dr. R_...übernommen.
Mit Bescheid vom 18. April 2013 wies die Beklagte der Klägerin eine Obergrenze ihres Gesamtvolumens für das Quartal II/13 in Höhe von 360.907,36 € zu. Die Beklagte ermittelte für die (etablierten) Ärzte Dr. D..., B..., Dr. Ka...und Dr. S...l ein in RLV und QZV aufgeteiltes Gesamtvolumen. Für die Wachstumsärzte Dr. H..., Herrn J..., Dr. K… und Dr. L… ermittelte sie eine Obergrenze. Diese ermittelte sie aus der Durchschnittsfallzahl der Arztgruppe und dem arztgruppenspezifischen Fallwert (RLV und QZV). Für die anteilig tätigen Ärzte wurde das RLV ebenfalls aus der Durchschnittsfallzahl der Arztgruppe und dem arztgruppenspezifischen Fallwert (RLV und QZV) gebildet, wobei dieses Produkt mit einen Anpassungsfaktor von 0,5 multipliziert wurde. Die maßgebliche Durchschnittsfallzahl der Arztgruppe der Orthopäden lag dabei bei 1.038,7, so dass für das RLV der Ärzte mit anteiligen Arztstellen effektiv 519,4 Fälle zugrunde gelegt wurde. Tatsächlich war die Fallzahl der Ärzte Dr. R...und F... im Quartal II/12 höher. Diese lag zusammen bei insgesamt 1.615,3. Die Beklagte sah für alle Ärzte einen BAG-Aufschlag in Höhe von 10 % des ermittelten Volumens vor.
Mit Honorarbescheid vom 14. Oktober 2013 gewährte die Beklagte der Klägerin für das Quartal II/13 ein Honorar in Höhe von 604.808,68 €. Die Forderung der Klägerin für RLV/QZV-relevante Leistungen betrug 408.213.02 €, die Beklagte legte der Abrechnung aber nur ein bereitgestelltes Gesamtvolumen in Höhe von 334.930,82 € zu Grunde. Die Differenz zur vorhergegangenen RLV-Mitteilung ergab sich aus der Berechnung niedriger Volumina für Dr. H... und Herrn J... gegenüber dem Mitteilungsbescheid. Für diese Ärzte war im Mitteilungsbescheid ein Volumen in Höhe von 25.650,35 € erhöht um einen BAG-Aufschlag in Höhe von 2.565.04 € zu Grunde gelegt worden. In der Honorarabrechnung fanden sich eine individuelle Obergrenze in Höhe von 11.950,65 € (H...) und 7.168,33 € (J...), jeweils erhöht um einen 10%igen BAG-Zuschlag. Die individuelle Obergrenze ermittelte die Beklagte jeweils aus der individuellen Fallzahl, multipliziert mit dem 1,5 fachen des arztgruppenspezifischen Fallwerts. Für die anteilig tätigen Ärzte wurde das im Mitteilungsbescheid ermitteltet pauschalierte Volumen zu Grunde gelegt.
Gegen die genannten Bescheide richtete sich der Widerspruch der Klägerin vom 30. Oktober 2013.
Mit Bescheid vom 2. Juli 2013 wies die Beklagte der Klägerin eine Obergrenze ihres Gesamtvolumens für das Quartal III/13 in Höhe von 346.280,83 € zu. Die Beklagte ermittelte für die (etablierten) Ärzte Dr. D..., B..., Dr. Ka...und Dr. S... ein in RLV und QZV aufgeteiltes Gesamtvolumen. Für die Wachstumsärzte Dr. H..., Dr. K…, Herrn J... und Dr. L… ermittelte sie eine Obergrenze aus der Durchschnittsfallzahl der Arztgruppe und dem arztgruppenspezifischen Fallwert (RLV und QZV). Für die anteilig tätigen Ärzte wurde das RLV ebenfalls aus der Durchschnittsfallzahl der Arztgruppe und dem arztgruppenspezifischen Fallwert (RLV ...