Entscheidungsstichwort (Thema)
Wirtschaftlichkeitsprüfung. Prüfungseinrichtung. Kompetenz. Geltendmachung. Schadensersatzanspruch. unzulässige Arzneimittelverordnung
Orientierungssatz
Zur Schadensersatzfestsetzungskompetenz der Prüfungseinrichtungen wegen unzulässiger Verordnung durch einen Vertragsarzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über einen von der Beigeladenen zu 1) geltend gemachten Anspruch auf Schadensersatz wegen unzulässiger Verordnung von Arzneimitteln durch den Kläger im Quartal I/96.
Der Kläger ist seit 1992 als praktischer Arzt für vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
Am 27. Dezember 1996 stellte die Beigeladene zu 1) für das Quartal I/96 bei dem Prüfungsausschuss "Antrag auf Feststellung eines sonstigen Schadens gemäß § 12 der Prüfvereinbarung vom 15. März 1995" (gemeint offenbar die Prüfvereinbarung vom 15. Mai 1995). In der Antragsschrift ist ausgeführt: Der Kläger habe durch Nichtbeachtung der Arzneimittelrichtlinien Nr. 8, 14, 16.1, 17.1 c, 17.1 j, 17.1 1, 17.2 h, 19, 22 und 23 einen Schaden in Höhe von 3.291,31 DM verursacht. Bei der Berechnung dieses Betrages seien bereits der Apothekenrabatt und der Eigenanteil der Versicherten abgesetzt. Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 21. Juli 1989 (6 RKa 11/88) seien auch unzulässige Verordnungen (z. B. ein Verstoß gegen die Arzneimittelrichtlinien Nr. 17.1) als unwirtschaftlich in einem weiteren Sinne anzusehen. Aus diesem Grunde werde der Antrag nach § 12 der Prüfvereinbarung gestellt. Hierzu sei zu bemerken, dass ein Verschulden in der Nichtbeachtung der verbindlichen und den Kassenärzten bekannt gemachten Arzneimittelrichtlinien gesehen werde. In der Antragsbegründung sind neben der Beanstandung, es seien nach den Nr. 16 und 17 der Arzneimittelrichtlinien nicht verordnungsfähige Arzneimittel bzw. Präparate verordnet worden, vor allem Ausführungen dazu enthalten, dass Verordnungen insbesondere für Drogenabhängige und Suchtkranke erfolgt seien, die medizinisch nicht vertretbar seien z. B. auch mit dem Betäubungsmittelgesetz nicht in Einklang stünden.
Mit Bescheid vom 4. Juni 1997 setzte der Prüfungsausschuss einen "Regressbetrag in Höhe von 3.136,42 DM" fest. Eine von der Beigeladenen beanstandete Verordnung sah er als im Einklang mit den Arzneimittelrichtlinien befindlich bzw. als nur unwesentlich überhöht an. Auf den hiergegen eingelegten Widerspruch des Klägers setzte der Beklagte mit auf dem in seiner Sitzung vom 29. Oktober 1997 gefassten Beschluss beruhenden Widerspruchsbescheid vom 23. März 1998 den Regressbetrag auf 2.870,19 DM herab und gab insoweit dem Widerspruch teilweise statt. Im Übrigen wies er ihn zurück. Die teilweise Stattgabe beruhte darauf, dass er einzelnen Verordnungen als nicht gegen die Arzneimittelrichtlinien verstoßend beurteilte.
Zur Begründung seiner am 17. April 1998 beim Sozialgericht Kiel erhobenen Klage hat der Kläger jeweils geltend gemacht, seine Verordnungen seien in den vom Beklagten beanstandeten Fällen jeweils medizinisch indiziert gewesen. Soweit der Beklagte seine Arzneiverordnungen bei Drogenabhängigen beanstandet habe, sei zu berücksichtigen, dass er durch seine Behandlung Erfolge erzielt habe, die auch amtsärztlicherseits anerkannt worden seien.
Mit Urteil vom 15. September 1999 hat das Sozialgericht den Bescheid des Beklagten insoweit aufgehoben, als darin ein höherer Regress als 137,68 DM festgesetzt worden ist. Es hat lediglich die Verordnung eines Appetitzüglers, Ponderax, als nicht verordnungsfähig angesehen. Im Übrigen hat es die weiteren Arzneimittelverordnungen des Klägers, aus denen sich der vom Beklagten festgesetzte Regressbetrag errechnete, als nicht zu beanstanden beurteilt und zur weiteren Begründung auf seine Ausführungen in seinen Urteilen vom 23. September 1998 zu den vorangegangenen Quartalen I und III bis IV/95, für die der Beklagte gleichfalls Regressbeträge wegen Verstoßens gegen die Arzneimittelrichtlinien festgesetzt hatte, verwiesen.
Gegen dieses der Beigeladenen zu 1) am 29. Dezember 1999 zugestellte Urteil richtet sich deren am 10. Januar 2000 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingelegte Berufung. Zu deren Begründung nimmt sie Bezug auf ihre Berufungsbegründung in den Verfahren L 4 KA 37/98 und L 4 KA 38/98 (Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht) betreffend die genannten Vorquartale, über die der Senat mit Urteilen vom 3. November 1999 entschieden hat. In jenen Verfahren hat sie mit ihren Berufungen insbesondere geltend gemacht, der Kläger habe dadurch, dass er über Jahre bei ihr, der Beigeladenen zu 1), versicherten Drogenabhängigen eine polypragmatische Substitutionsbehandlung mit Medikamenten, die ein eigenes Suchtpotential besäßen, durchgeführt habe, eine unzulässige Drogensubstitution betrieben, die medizinisch nicht vertretbar sei. Zur weiteren Begründung ihrer Berufung hatte sie sich in jenen Verfahren auf Gutachten des Arztes für Psychiatrie Dr. ..., Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Hessen, sowie des Leitenden Arztes d...