Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Abrechnung von Fallpauschalen bei Verlegung. Fallzusammenführung nur bei noch nicht abgeschlossener medizinischer Behandlung
Orientierungssatz
Bei der gebotenen Auslegung führt § 3 Abs 3 S 1 FPV 2010 (juris: KFPVbg 2010) in Verbindung mit § 1 Abs 1 S 4 FPV 2010 nur dann zu einer Fallzusammenführung, wenn im Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus die erforderliche medizinische Behandlung für den Versicherten noch nicht abgeschlossen ist (Anschluss an LSG Erfurt vom 28.8.2012 - L 6 KR 295/11 = KHE 2012/79; entgegen LSG Darmstadt vom 14.6.2017 - L 8 KR 27/16 = KHE 2017/62).
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 7. Mai 2015 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird auf 782,45 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.
Rechtsvorgängerin der Klägerin war bis 2013 die katholische Wohltätigkeitsanstalt zur heiligen Elisabeth, eine rechtsfähige Stiftung des öffentlichen Rechts mit Sitz in R…. Im Krankenhaus der Klägerin in L… war die bei der Beklagten versicherte F… (Versicherte) ab dem 1. November 2010 in stationärer Behandlung. Die Aufnahme erfolgte wegen vaginaler Blutungen. Ausweislich des Entlassungsberichts vom 16. November 2010 bestanden unter anderem ein hochgradiger Verdacht auf einen Harnblasentumor, eine Makrohämaturie unter oraler Antikoagulation mit Marcumar - induziertem Quick (7 %), ein Verdacht auf begleitenden Harnwegsinfekt, eine Multiple Sklerose seit dem 18. Lebensjahr, eine tiefe Beinvenenthrombose und tiefe Beckenvenenthrombose 9/2003, seitdem orale Antikoagulation mit Coumadin, aktuell ausgesetzt, Verdacht auf Leberzirrhose mit unklarer Genese, arterielle Hypertonie und Folsäuremangel.
Am 3. November 2010 wurde die Versicherte in die Gemeinschaftsklinik K…-…/K… in K… verlegt. Ausweislich des Entlassungsberichts des E.krankenhauses L… sollte eine weitere Diagnostik und Therapie wegen des im CT gesehenen hochgradigen Verdachts auf Harnblasenkarzinom durchgeführt werden. Außerdem sollte noch geklärt werden, ob eine weiterführende orale Antikoagulation erforderlich war.
In der Zeit vom 3. November 2010 bis zum 11. November 2010 war die Versicherte in dem Krankenhaus K… in K… in stationärer Behandlung. Ausweislich des Entlassungsberichts vom 11. November 2010 wurde die Versicherte mit einer Antibiose weiterbehandelt. Im Rahmen einer diagnostischen Zystoskopie wurde ein Blasentumor ausgeschlossen. Die Versicherte wurde am 11. November 2010 nach Hause entlassen. Die Uhrzeit der Entlassung lässt sich den von der Beklagten vorgelegten Akten nicht entnehmen.
Am 12. November 2010 um 10:20 Uhr wurde die Versicherte durch den Notarzt wegen eines Kollapses in das E.krankenhaus L… eingewiesen. Ausweislich des Entlassungsberichts vom 19. Januar 2012 wurden dort die Diagnosen einer Gastroenteritis nach antibiotischer Therapie gestellt. Die Patientin wurde am 10. Dezember 2010 in die Kurzzeitpflege verlegt.
Die Rechtsvorgängerin der Klägerin machte mit Rechnung vom 26. November 2010 Krankenhausbehandlungskosten für den Zeitraum vom 1. November 2010 bis zum 3. November 2010 in Höhe von 1.127,55 EUR geltend. Diese Rechnung wurde am 17. Dezember 2010 von der Beklagten bezahlt. Mit Rechnung vom 27. Dezember 2010 machte die Rechtsvorgängerin der Klägerin Kosten der Krankenhausbehandlung für den Zeitraum vom 12. November 2010 bis zum 10. Dezember 2010 in Höhe in Höhe von 5.181,62 EUR geltend. Diese Rechnung wurde am 17. Februar 2011 bezahlt.
Mit Schreiben vom 10. November 2011 teilte die Beklagte der Rechtsvorgängerin der Klägerin mit, dass die Behandlungen vom 1. November 2010 bis zum 3. November 2010 und vom 12. November 2010 bis zum 10. Dezember 2010 nicht gesondert abgerechnet werden könnten. Es sei vielmehr eine Fallzusammenführung vorzunehmen, da die Patientin innerhalb 30 Kalendertagen ab Entlassungsdatum des ersten Krankenhausfalls in dasselbe Krankenhaus rückverlegt worden sei. Mit Schreiben vom 28. November 2011 lehnte das Krankenhaus eine Fallzusammenführung und Stornierung der Rechnungen ab.
Die Beklagte verrechnete daraufhin am 12. Dezember 2011 einen Betrag in Höhe von 5.181,62 EUR. Am 16. Juni 2012 verrechnete sie 1.127,55 EUR. Am gleichen Tag zahlte sie an die Klägerin 5.526,72 EUR.
Am 30. Juli 2012 hat die Rechtsvorgängerin der Klägerin beim Sozialgericht Lübeck Klage auf Zahlung von 1.910,00 EUR nebst Zinsen erhoben. Während des Klageverfahrens hat sie die Klage teilweise zurückgenommen und zuletzt nur noch die Zahlung von 782,45 EUR nebst Zinsen verlangt.
Zur Begründung hat sie im Wesentlichen ausgeführt, die Beklagte sei nicht berechtigt gewesen, eine Stornierung der Rechnungen vom 26. November 2010 und 27. Dezember 2010 vorzunehmen. Sie habe die Frist des § 275...
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