Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenübernahme. Behandlung einer feuchten altersbedingten Makuladegeneration (feuchte AMD) mit dem Arzneimittel Lucentis. Injektionstherapie
Orientierungssatz
Gesetzlich Krankenversicherte, die an einer feuchten altersbedingten Makuladegeneration (feuchte AMD) erkrankt sind, haben Anspruch auf Kostenübernahme der Behandlung mit dem für diese Krankheit zugelassenen Arzneimittel Lucentis im Rahmen einer Injektionstherapie. Die Krankenkasse darf sie nicht gegen ihren Willen auf die Verwendung eines anderen Arzneimittels verweisen.
Tenor
Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheides vom 15.08.2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.11.2008 verurteilt, der Klägerin die für die Lucentis-Injektionen am 05.09.2008, 02.10.2008 und 31.10.2008 bislang aufgewandten Behandlungskosten in Höhe von 1.005,45 EUR zu erstatten und die Klägerin von etwaig offenen Arzneimittelkosten für diese Behandlungen in Höhe von 2.235,00 EUR (3 x 745,00 EUR) durch die Universitäts-Augenklinik Aachen freizustellen.
Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin dem Grunde nach.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte zur Übernahme der Kosten für die Behandlung der bei der Klägerin bestehenden neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration (sog. "feuchte AMD") am rechten Auge mit dem ausgeeinzelten Arzneimittel Lucentis® durch die Universitäts-Augenklinik Aachen in Höhe von insgesamt 1.005,48 EUR für die ärztliche Behandlung sowie 2.235,00 EUR für das Arzneimittel verpflichtet ist.
Die am 00.00.0000 geborene Klägerin stellte am 05.03.2007 über die Universitäts-Augenklinik Aachen einen Antrag auf Kostenübernahme ambulant durchzuführender, intravitrealer Injektionen von Ranibizumab (Handelsname: Lucentis®) bei feuchter AMD. Der Visus auf dem rechten Auge betrug zum damaligen Zeitpunkt 0,2. Am gleichen Tag schloss die Klägerin mit der Universitäts-Augenklinik eine Vereinbarung über die Durchführung der intravitrealen Injektion mit Lucentis®. Mit Bescheid vom 03.04.2007 bewilligte die Beklagte die Übernahme der damit verbundenen Kosten in Höhe von 5.814,63 EUR als "Probetherapie" in Ergänzung zu der bereits durchgeführten Behandlung mit Macugen®. Sofern nach dreimaliger Anwendung eine Weiterführung der Lucentis®-Therapie fachärztlich empfohlen werde, sei ein entsprechender Kostenantrag erneut zur Genehmigung einzureichen.
Am 14.08.2008 beantragte die Klägerin - nach einer weiteren Verschlechterung der Sehkraft auf dem rechten Auge (Visus 0,1) - über die Universitäts-Augenklinik Aachen die Übernahme der Kosten für eine Weiterbehandlung mit ausgeeinzeltem Lucentis® in Höhe von 3.240,45 EUR. Diese Summe setzte sich zusammen aus dem Abgabepreis in Höhe von dreimal 745,00 EUR = 2.235,00 EUR sowie ärztlichem Honorar für die intravitreale Injektionen in Höhe von dreimal 335,15 EUR = 1.005,45 EUR.
Mit Bescheid vom 15.08.2008 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin ab. Sie wies darauf hin, mit dem Berufsverband der Augenärzte im Rheinland sei rückwirkend zum 01.01.2008 eine pauschalierte Kostenvergütung von 450,00 EUR für alle mit den Medikamenteneinspritzungen einhergehenden Aufwendungen (Arzt- und Arzneikosten) je Behandlung vereinbart. Die augenärztliche Nachbehandlung sei laut Vertrag mit zusätzlich 50,00 EUR abrechnungsfähig.
Am 05.09.2008 wurde gleichwohl durch die Universitäts-Augenklinik die erste Injektion gesetzt. Die ärztlichen Behandlungskosten hierfür in Höhe von 335,15 EUR zahlte die Klägerin am 05.11.2009.
Mit Schreiben vom 20.09.2008, eingegangen bei der Beklagten am 23.09.2008, legte die Klägerin Widerspruch ein. Zur Begründung bezog sie sich auf ein Schreiben ihres nunmehrigen Prozessbevollmächtigten. Sie halte das Vorgehen der Beklagten für rechtswidrig, da 1. die Behandlung der feuchten AMD mit Lucentis® eine Leistung sei, die vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sei und sie 2. einen Anspruch auf freie Arztwahl habe, der durch Verträge der Krankenkasse mit anderen Ärzten nicht beschränkt werden könne.
Am 02.10.2008 erfolgte die zweite und am 31.10.2008 die dritte Injektion.
Mit Widerspruchsbescheid vom 27.11.2008 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung wiederholte sie den Wortlaut des Ausgangsbescheides und wies darauf hin, die vertragsärztliche Versorgung sei durch Dr. G. in Herzogenrath, sowie die Dres. T., X. und T. in Aachen gewährleistet. Eine weitergehende Auseinandersetzung mit den Argumenten der Klägerin erfolgte nicht.
Hiergegen richtet sich die Klägerin, vertreten durch ihren Prozessbevollmächtigten, mit ihrer am 29.12.2008 erhobenen Klage. Sie vertritt die Auffassung, die Erstattung der Behandlungs- und Arzneimittelkosten der feuchten AMD der Klägerin mit Lucentis® sei zu Unrecht abgewiesen worden, da diese zur Leistungspflicht der Beklagten gehöre. Soweit die Beklagte der Klägerin eine Versorgung zu einem Pauschalpreis von 450,00 EUR pro Behandlung angeboten ha...