Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Voraussetzungen des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB 5 nicht mehr feststellbar. Beweislastumkehr
Leitsatz (amtlich)
Zur Beweislastumkehr bei Krankenhausvergütung, wenn sich das Vorliegen der Voraussetzungen für die Auffangversicherung nicht mehr feststellen lässt.
Orientierungssatz
Aktenzeichen beim LSG Berlin-Potsdam: L 1 KR 521/15.
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 15.329,51 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 14.02.2011 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 15.329,51 €.
Die Klägerin betreibt das X Krankenhaus in Berlin. Am 06.12.2010 nahm dieses den 1951 geborenen Herrn … (nachfolgend “Patient„) über die Ambulanz als Notfall auf. Der Patient wurde bis zu seinem Tod am 12.12.2010 intensivmedizinisch versorgt. Der Patient war bis 1996 bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Im Jahr 2004 hatte die Beklagte Leistungen gem. § 264 SGB V erbracht. Mit Ablauf des 31.12.2004 endeten sämtliche Betreuungen nach § 264 SGB V - so auch die des Patienten -, weil zum 01.01.2005 das Sozialgesetzbuch 2. Buch - SGB II in Kraft trat. Anschließend wurde der Patient nicht erneut vom SGB XII-Träger bei der Beklagten angemeldet. Im Oktober 2005 hatte der Patient Leistungen nach dem SGB II beim Jobcenter Berlin Mitte beantragt, die aufgrund mangelnder Mitwirkung mit Versagungsbescheid vom 24.11.2005 versagt wurden. Wovon der Patient seinen Lebensunterhalt ab Januar 2004 bestritt, ist nicht bekannt. In der Noteinweisung und dem Patientenstammblatt ist die AOK Berlin-Brandenburg, die Rechtsvorgängerin der Beklagten, als Kostenträgerin angegeben.
Die Klägerin unternahm nach der Aufnahme des Patienten Ermittlungsbemühungen zur Klärung der Frage des zuständigen Kostenträgers. Er wandte sich telefonisch an die Barmer GEK; die TK, die KKH, die BKK City, die IKK, die DAK und die BKK Siemens sowie das Bezirksamt Mitte von Berlin, das Jobcenter Berlin Mitte und die Obdachlosenstelle. Sämtliche Bemühungen blieben ohne Erfolg. Den noch im Dezember 2010 vom Kläger an das Bezirksamt Berlin Mitte gestellten Antrag auf Kostenübernahme lehnte dieses unter Hinweis auf den Nachranggrundsatz des Sozialgesetzbuch 12. Buch - SGB XII mit Schreiben vom 06.01.2011 ab.
Im Januar 2011 übermittelte die Klägerin der Beklagten einen Antrag auf Übernahme der Kosten der stationären Behandlung, den die Beklagte mit Schreiben vom 03.02.2011 ablehnte. Der Patient sei im Oktober 2010 angeschrieben worden, ob die Voraussetzungen für eine Auffangversicherung gem. § 5 Abs. 1 Nr. 13 Sozialgesetzbuch 5. Buch - SGB V vorlägen. Er habe hierauf nicht geantwortet. Es bedürfe der Mitwirkung des Patienten. In dem darauf weiter folgenden Schriftverkehr verblieb die Beklagte bei ihrer Position.
Mit ihrer am 25.10.2013 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter.
Er macht geltend, der Patient sei bis 2004 bei der AOK Berlin-Brandenburg gesetzlich krankenversichert gewesen, was die Beklagte telefonisch bestätigt habe. Die Ermittlungen hätten ergeben, dass seit 2004 kein Versicherungsschutz bei einer anderen Krankenkasse bestanden hätte. Die Versicherungspflicht des Patienten ergebe sich aus § 5 Abs. 1 Nr. 13a SGB V. Aufgrund des Untersuchungsgrundsatzes nach § 20 Sozialgesetzbuch 10. Buch - SGB X obliege es auch der Beklagten aufzuklären, ob der Patient nach 2004 anderweitig versichert war. Wenn der Beklagten der Nachweis einer anderweitigen Versicherung nicht gelinge, gehe dies zu ihren Lasten. Für die Entstehung der Versicherung gem. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bestehe keine Mitwirkungspflicht des Versicherten. Für die Annahme eines Versicherungsschutzes bei der Beklagten würden ausreichende Anhaltspunkte genügen. Diese lägen hier vor, da die Beklagte in der Noteinweisung und auf dem Patienten-Stammblatt als Kostenträger angegeben worden sei. Aus § 188 Abs. 4 SGB V könnten keine Rückschlüsse gezogen werden, da es sich insoweit um eine freiwillige Versicherung handele. Von einer freiwilligen Mitgliedschaft sei beim Patienten aber nicht auszugehen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 15.329,51 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 14.02.2011 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie weist darauf hin, dass der Patient bis 1996 bei ihr versichert gewesen sei und danach bis 2004 nach § 264 SGB V bei ihr gemeldet war. Die Klägerin habe nicht nachgewiesen, dass nach 1996 keine weitere Krankenversicherung oder Absicherung gegen das Risiko der Krankheit bestanden habe. Wenn ein Versicherter seinen Mitwirkungspflichten nicht nachkomme, könne der Nichtnachweis der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zu Lasten der Beklagten gehen. Die Beklagte sei zur Prüfung der Voraussetzungen auf die Angaben des Betroffenen angewiesen. Der Gesetzgeber habe erst zum 01.08.2013 d...
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