Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Abrechnungsprüfung. Aufschlagszahlung nach § 275c Abs 3 SGB 5. nur bei stationären Aufnahmen am oder nach dem 1.1.2022
Leitsatz (amtlich)
Die Regelung zur Aufschlagszahlung nach § 275c Abs 3 SGB V ist nur auf Behandlungsfälle anwendbar, bei denen das Aufnahmedatum zur stationären Behandlung am oder nach dem 1. Januar 2022 liegt.
Tenor
Die Gründe des Beschlusses vom 25. Juli 2022 werden insoweit berichtigt als versehentlich § 275 SGBV statt § 275c SGB V zitiert wurde. Die Gründe des Beschlusses lauten berichtigt wie folgt:
Gründe
I. Die Antragstellerin wendet sich gegen die Festsetzung der Aufschlagzahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V.
Die Antragstellerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses, in dem die bei der Antragsgegnerin versicherte Patientin P. (im Folgenden Patientin) vom 15. Juli 2021 bis 17. Juli 2021 stationär behandelt wurde.
Am 20. Juli 2021 stellte die Antragstellerin der Antragsgegnerin die entstandenen Behandlungskosten in Höhe von 2.646,94 Euro in Rechnung.
Nachdem die Antragsgegnerin den Medizinischen Dienst Berlin-Brandenburg (MD) mit der Prüfung der Abrechnung beauftragte, zeigte dieser mit Prüfanzeige vom 22. September 2021 der Antragstellerin die Prüfung des vorliegenden Behandlungsfalles an. Der MD kam in einem Gutachten vom 23. Februar 2022 zu dem Ergebnis, dass die Patientin bereits am 16. Juli 2021 hätte entlassen werden können. Die per Krankenkassenkasseninformation (KAIN) übermittelte Leistungsentscheidung wurde am 26. Februar 2022 an die Antragstellerin gesandt.
Mit per KAIN übermittelter Entscheidung vom 17. März 2022 setzte die Antragsgegnerin die Aufschlagzahlung in Höhe von 300,- Euro gemäß § 275c Abs. 3 S. 1 SGB V fest. Die KAIN Nachricht wurde von der Antragstellerin als Anlage übersandt und lautet wie folgt:
„Festlegung Aufschlag (Strafzahlung) KAIN …
Rechnung: …, 20.07.2021, gesendet: 17.03.2022, 03:16:51“
Gegen die Festsetzung der Aufschlagzahlung hat die Antragstellerin am 7. April 2022 Widerspruch eingelegt.
Am 15. Juli 2022 hat die Antragstellerin einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz gestellt.
Die Antragstellerin trägt vor, dass die Festsetzung der Aufschlagzahlung rechtswidrig sei, weil der Behandlungsfall nicht in den zeitlichen Anwendungsbereich des § 275c Abs. 3 S. 1 SGB V falle. Entscheidend für den zeitlichen Anwendungsbereich sei nicht die leistungsrechtliche Entscheidung, sondern das Datum der Aufnahme ins Krankenhaus. Der Wortlaut des § 275c Abs. 3 S. 1 SGB V „Ab dem Jahr 2022“ sei auslegungsbedürftig. Der Gesetzgeber habe jedenfalls nicht geregelt, dass die leistungsrechtliche Entscheidung ausschlaggebend sein solle. Dafür, dass das Aufnahmedatum ausschlaggebend sei, spreche, dass die Aufschlagzahlung nur in Abhängigkeit von der quartalsbezogenen Prüfquote zu berechnen sei. Diese gelte erst ab dem Jahr 2022. Die Verschiebung der ursprünglich für den 1. Januar 2021 geplanten Einführung der Aufschlagzahlung sei aufgrund der Corona-Pandemie um ein Jahr verschoben worden. Aus der Gesetzesbegründung zur Verschiebung der Einführung des Prüfquotensystems um ein Jahr folge, dass auch die auf der Prüfquote beruhende Aufschlagzahlung erst für Behandlungsfälle mit stationärer Aufnahme in 2022 gelten könne. Denn der Gesetzgeber habe zum Ausdruck gebracht, dass das gesamte Prüfquotensystem erst ab 1. Januar 2022 gelten solle. Auch aus dem Gesamtkontext des § 275c Abs. 3 S. 1 SGB V folge, dass das Aufnahmedatum zeitlicher Anknüpfungspunkt sei. Das in § 275c SGB geregelte Prüfquotensystem, sei Teil des MDK-Reformgesetzes. Dessen Änderungen seien am 22. Juni 2021 nach § 17c Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der neuen Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) umgesetzt worden. Diese stelle in § 14 eindeutig auf den Zeitpunkt der Aufnahme in das Krankenhaus für den Beginn der Anwendbarkeit ab 1. Januar 2022 ab. Die Einführung des Prüfquotensystems werde durch die PrüfvV begleitet und umgesetzt. Aufgrund des engen Sachzusammenhangs sei hinsichtlich der Anwendbarkeit auf den selben Zeitpunkt abzustellen. Rein hilfsweise werde vorgetragen, dass allenfalls auf das Datum der Rechnungsstellung abzustellen sei. In der zwischen GKV-Spitzenverband und K.Gesellschaft e.V. Berlin geschlossenen „Übergangsvereinbarung zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) gemäß § 17 Absatz 2 KHG vom 03.02.2016“ seien Übergangsvorschriften ab 1. Januar 2020 in Hinblick auf das MDK-Reformgesetzt enthalten. In der Präambel sei geregelt, dass „die Regelung für einen Aufschlag für die Abrechnung von Behandlungsleistungen für Patienten gilt, für die ab dem 01.01.2020 eine Rechnung bei der Krankenkasse eingeht“. Das Datum sei entsprechend der Verschiebung des Geltungsbeginns des § 275c Abs. 3 SGB V ebenfalls mit 1. Januar 2022 zu ersetzen. Aus der Gesetzesbegründung zum MDK-Reformgesetz ergebe sich, dass Intention des Gesetzgebers war, Anreize für eine ordnungsgem...
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