Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Honorarverteilung. Notfallbehandlung im Krankenhaus. Rechtmäßigkeit der Nachvergütung nach erfolgter Änderung des EBM hinsichtlich der Quartale III/2007 und IV/2007. Verbot der Ungleichbehandlung. Investitionskostenabschlag
Leitsatz (amtlich)
Zur Rechtmäßigkeit der Nachvergütung für die Notfallbehandlung im Krankenhaus nach erfolgter Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) (juris: EBM-Ä) hinsichtlich der Quartale III/2007 und IV/2007.
Nachgehend
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Die Kostenentscheidung des Widerspruchsbescheids vom 16.05.2017 bleibt unberührt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Höhe der Nachvergütung für die Notfallbehandlung nach erfolgter Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstäben (EBM) hinsichtlich der Quartale III/2007 und IV/2007.
Die Klägerin nahm in den streitgegenständlichen Quartalen im Rahmen der Erbringung von Erste-Hilfe-Leistungen im Verwaltungsbezirk N. an der vertragsärztlichen Versorgung teil.
Gegen die Honorarfestsetzungsbescheide für die Quartale III/2007 und IV/2007 legte die Klägerin Widerspruch ein. Neben anderen, nicht mehr streitgegenständlichen Punkten, rügte sie dabei insbesondere die Höhe der Vergütung der Notfallleistungen.
Vor dem Hintergrund der Entscheidungen des BSG 17.09.2008 (B 6 KA 46/07 R und B 6 KA 47/07 R) änderte der Bewertungsausschuss (BewA) mit Beschluss vom 16.12.2009 u.u. die Bewertung der Abrechnungsziffer GOP 01218 für die Notfallbehandlungen rückwirkend wie folgt:
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EBM-Nummer |
Zeitpunkt der Inanspruchnahme |
Bewertung in Punkten vorher |
Bewertung in Punkten nachher |
01218 |
Montag bis Freitag in der Zeit zwischen 07:00 Uhr und 18:59 Uhr |
200 Punkte |
200 Punkte |
01218 |
Montag bis Freitag in der Zeit zwischen 19:00 Uhr und 06:59 Uhr |
200 Punkte |
500 Punkte |
01218 |
Samstag, Sonntag, gesetzliche Feiertage, 24.12 und 31.12 (ganztätig) |
200 Punkte |
500 Punkte |
Infolge des Beschlusses forderte die Beklagte die Klägerin auf, eine korrigierte Abrechnung mit den entsprechenden Angaben hinsichtlich der Uhrzeiten einzureichen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 16.05.2017 gab die Beklagte dem Widerspruch der Klägerin hinsichtlich der Honorarfestsetzungsbescheide teilweise statt und beschied, dass bezogen auf die Notfallbehandlungen für das Quartal III/2007 eine Nachvergütung i.H.v. 2.377,32 Euro und für das Quartal IV/2007 eine Nachvergütung i.H.v. 2.451,12 Euro zu erfolgen habe. Im Übrigen werde der Widerspruch zurückgewiesen. Vor dem Hintergrund der eingereichten Unterlagen durch die Klägerin ergäbe sich eine Nachvergütung i.H.v. 8.274,87 Euro für das Quartal III/2007 und i.H.v. 8.701,74 für das Quartal IV/2007. Dabei sei der rückwirkend geänderte Honorarverteilungsmaßstab (HVM) vom 27.03.2014 zugrunde zu legen, wonach die Leistungen unbudegtiert zum RLV-Punktwert i.H.v. 2.97 Cent für Primärkassen und i.H.v. 3,59 Cent für Ersatzkassen zu vergüten seien. Die Klägerin könne jedoch die Nachzahlungsbeträge nicht in voller Höhe erhalten. Maßgebend hierfür sei, dass die ursprünglichen Honorarfestsetzungen rechtswidrig seien, da diese nicht den nach § 120 Abs. 3 S. 2 SGB V vorgeschriebenen Investitionskostenabschlag von 10 % berücksichtigt hätten, bzw. dessen Höhe nicht vom Gesamthonorar abgezogen worden sei. Die Klägerin habe also ihre originäre Honorarfestsetzung ungeschmälert, ohne Berücksichtigung des Abzuges eines Investitionskostenabschlages erhalten. Die Berechnung der Nachvergütung (NV) abzüglich des Investitionskostenabschlages stelle sich wie folgt dar:
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Quartal |
Honorar (brutto) Honorar-bescheid |
Nach- vergütung brutto |
Honorar (brutto) neu |
Abzügl. 10 % Investitions-kostenabschl |
Verw.-kosten von NV (brutto) |
NV (netto) |
NV (brutto) |
III/ 2007 |
128.857,12 € |
21.813,08 € |
150.670,02 € |
15.067,02 € |
458,07 € |
6.287,99 € |
6.746,06 € |
IV/ 2007 |
158.419,77 € |
29.722,52 € |
188.142,29 € |
18.814,23 € |
564,73 € |
10.343,56 € |
10.908,29 € |
Die Beklagte sei berechtigt, den im Ausgangshonorarbescheid rechtswidrig nicht abgezogenen Investitionskostenabschlag nunmehr abzuziehen. Dieses Vorgehen sei durch die Rechtsprechung des BSG gedeckt. Das BSG habe in seinem Urteil vom 17.03.2010 (Az. B 6 KA 13/09 R) eine Prüfung und Aufrechnung trotz Überschreitens einer vierjährigen Frist zugelassen, da es den gleichen Sachverhalt betreffe. Weder die Bestandskraft der angefochtenen Bescheide noch der Ablauf der Ausschlussfrist von vier Jahren für die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honorarabrechnung hinderten die Beklagten an einer Überprüfung. Es müsse lediglich das Verbot der reformatio in peius beachtet werden. Gleichermaßen habe das BSG mit Urteil vom 25.03.2015 (Az. B 6 KA 22/14 R) festgestellt, dass es nicht zu beanstanden sei, wenn eine ursprünglich nicht angewandte Punktzahlobergrenze im Rahmen eines Nachvergütungsanspruchs nunmehr berücksichtigt werde und damit den Nachvergütungsanspruch verringere, da es auf eine Gesamtbetracht...