Entscheidungsstichwort (Thema)
Maßgebliche Verjährungsfrist für Forderungen der Kassenärztlichen Vereinigung gegen die Krankenkasse
Orientierungssatz
1. Die Bestimmungen über die Wirkung der Verjährung gelten entsprechend § 45 Abs. 2 SGB 1 im Vertragsarztrecht entsprechend (BSG Urteil vom 15. 6. 2016, B 6 KA 22/15 R).
2. Die Verjährungsfrist beträgt in entsprechender Anwendung von § 45 SGB 1 und § 113 Abs. 1 SGB 10 abweichend von § 195 BGB im Vertragsarztrecht vier Jahre.
3. Sieht der Gesamtvertrag zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) und den Krankenkassen hinsichtlich der Gesamtvergütung vor, dass zeitnah ein Abschlag für das jeweilige Quartal gezahlt und in der Folgezeit eine Endabrechnung erteilt wird, dann bewirkt diese Abrechnung insgesamt Fälligkeit. Nach § 242 BGB muss in einem solchen Fall die KV hinnehmen, dass, ebenfalls wie bei der Endabrechnung Fälligkeit auch hinsichtlich eines eventuell übersteigenden, noch nicht in Rechnung gestellten Betrags eintritt.
4. Im Vertragsarztrecht ist wegen des Wirtschaftlichkeitsgebots der §§ 12 Abs. 1 S. 1, 70 Abs. 1 S. 2 SGB 5 regelmäßig von einer Ermessensreduzierung auf Null zugunsten der Erhebung der Einrede der Verjährung auszugehen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die klagende Kassenärztliche Vereinigung gegen die beklagte Krankenkasse in Abwicklung (auch als sogenannte Erstreckungskrankenkasse für den Rechtskreis Ost) Anspruch hat auf Zahlung rückständiger Gesamtvergütung für die Jahre 2005 und 2006.
Grundlage der geltend gemachten Forderung ist der zwischen der Klägerin und dem Landesverband der Betriebskrankenkassen NRW (jetzt: BKK Landesverband NORDWEST) geschlossene Gesamtvertrag-Ärzte vom 01.03.1983. § 25 Abs. 1 des Vertrags hat folgenden Wortlaut:
"Die Gesamtvergütung wird vierteljährlich, und zwar 10 Tage nach Eingang der Mantelrechnung, fällig.
Die Krankenkassen leisten monatliche Abschlagszahlungen von je 32 v. H. der Gesamtvergütung des entsprechenden Vorjahresquartals. Die Abschlagszahlungen werden bis zum 15. des folgenden Monats bewirkt."
Die Gesamtvergütung ist in Anlage 1 des Vertrags geregelt und wird für jedes Kalenderjahr neu gefasst.
Die am 26.04.2006 abgeschlossene Anlage 1 für das Jahr 2005 hat auszugsweise folgenden Wortlaut:
"8. Rechnungslegung [...]
8. 5 Die BKK’n erhalten von der KVWL die Budgetberechnungen einschl. Anlagen sowie die Nachverrechnungslisten und für das für das 1. Quartal 2005 die Sondernachweise über die abgerechneten Leistungen nach
- der Vereinbarung über eine umweltmedizinische Diagnostik der Versicherten der Primärkassen,
- der Vereinbarung über die Betreuung und Schulung von Diabetikern in Schwerpunktpraxen,
- dem Strukturvertrag zur Förderung ambulanter krankenhausersetzender Operationen,
- der Vereinbarung über die sozialpsychiatrische Versorgung von Kindern und Jugendlichen,
- der Schmerztherapie-Vereinbarung,
- der Vereinbarung über die Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme für Versicherte mit Diabetes mellitus Typ 2,
- der Vereinbarung über die Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme für Versicherte mit Diabetes mellitus 1,
- der Vereinbarung über die Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme zur Verbesserung der Versorgungssituation von Brustkrebs-Patientinnen,
- sowie der Vereinbarung über die Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme für Versicherte mit Koronarer Herzkrankheit. [...]
8.6 die Betriebskrankenkassen erhalten im Rahmen des Datenträgeraustausches entsprechend der Technischen Anlage zum Vertrag über den Datenträgeraustausch, in der jeweils gültigen Version, folgende Dateien:
- den Einzelfallnachweis (EFN),
- die Formblätter 3 (für das 1. Quartal 2005)
- ab dem 01.04.2005 über die Datenannahme und Verteilstelle (DAV) den Datensatz im xml-Format inkl. KT-Viewer
Im Übrigen gelten für die Abrechnungsunterlagen die Regelungen des Vertrages der KBV mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen über den Datenaustausch auf Datenträgern (Anlage 6 zum BMV-Ä) in der jeweils gültigen Fassung.
8.7 Für Fremdarztfälle gilt das Formblatt 3 A als Honorarnachweis.
8.8 Die Betriebskrankenkassen erhalten für das 1. Quartal 2005 die Formblätter 3 in Papierform. Ab dem 01.04.2005 gilt grundsätzlich die Vereinbarung zum neuen bundeseinheitlichen Formblatt 3. Die Betriebskrankenkassen erhalten das Formblatt 3 in der neuen Version (inkl. KT-Viewer) von der KVWL auf CD-ROM. [...]
9. Zahlungen der Betriebskrankenkassen
9.1 Die Gesamtvergütung wird vierteljährlich, und zwar jeweils 10 Tage nach Eingang der Formblätter 3 und 3 A bzw. ab dem 01.04.2005 nach Eingang des gültigen Datensatzes im xml-Format inkl. KT-Viewer, fällig und ist auf das Konto der KVWL zu überweisen.
9.2 Die Betriebskrankenkassen leisten grundsätzlich monatliche Abschlagszahlung in Höhe von 32 % der gezahlten Gesamtvergütung des jeweiligen Quartals des Vorjahres (Formblatt 3, bereichseigen und bereichsfremd, D 99 90 99 und F 99 90 99) bis zum 15...
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