Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. Höhe der Vergütung bei künstlicher Beatmung. 24 Stunden Beatmungszeit. Entwöhnung. Masken-CPAP
Orientierungssatz
1. Zur Frage der Berücksichtigung von Zeiten einer Entwöhnung bei der Ermittlung der 24 Stunden Beatmungszeit gem DRG E40B.
2. Zeiten, in denen eine Atemunterstützung mittels Continuous Positive Airway Pressure - CPAP erfolgte, sind bei der Beatmungszeit gem DRG E40B nicht zu berücksichtigen (vgl SG Dortmund vom 6.7.2015 - S 40 KR 419/12).
Tenor
1. Die Klägerin und Widerbeklagte wird verurteilt, an die Beklagte und Widerklägerin 5.463,67 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über den jeweils gültigen Basiszinssatz seit 30.09.2013 zu zahlen.
2. Die Kosten werden gegeneinander aufgehoben.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten noch über die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung im Hinblick auf die berücksichtigungsfähige Beatmungszeit
Die Versicherte XXX wurde vom 01.09.2011 bis 13.09.2011 im Krankenhaus der Klägerin und Widerbeklagten (im Folgenden nur als Widerbeklagte bezeichnet) behandelt. Sie wurde am 01.09.2011 um 22:40 Uhr auf der Intensivstation aufgenommen. Ab 23:10 Uhr wurde sie an das Beatmungsgerät Evita angeschlossen. Die Beatmung erfolgte zunächst in zwei Intervallen über Masken-CPAP (Abkürzung für Continuous Positive Airway Pressure) mit ASB (Abkürzung für Assisted Spontaneous Breathing) und sodann ohne ASB. Am 02.09.2011 um 07:20 Uhr wurde die Versicherte intubiert und um 16:35 Uhr extubiert. Sodann erfolgte eine einfache Sauerstoffgabe, gefolgt von einem Intervall Masken-CPAP und BiPAP (Abkürzung für Biphasic Positive Airway Pressure). Ab dem 03.09.2011 ab 3:50 Uhr erfolgte nur noch eine Sauerstoffgabe über Nasenbrille.
Die Widerbeklagte stellte am 19.09.2011 über die Behandlung eine Rechnung in Höhe von 8.963,16 Euro aufgrund der DRG E40B. Dabei wurde eine durchgehende Beatmung vom 01.09.2011 23:00 Uhr bis 03.09.2011 um 03:50 Uhr berücksichtigt. Die Beklagte und Widerklägerin (im Folgenden nur als Widerklägerin bezeichnet) beglich die Rechnung vollständig und schaltete den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein. In der Stellungnahme vom 06.02.2012 gab dieser an, dass man die reine CPAP-Beatmung ohne ASB in Abzug bringen müsse, so dass keine 24 Stunden erreicht würden. In der weiteren Stellungnahme vom 03.05.2012 führte er aus, dass eine Entwöhnung nicht stattgefunden habe. Daher seien die beatmungsfreien Intervalle nicht anzurechnen. Das CPAP ohne ASB sei keine Beatmung im Sinne der Kodierrichtlinien, was sich aus den Ausführungen zur Entwöhnung ergebe. Schließlich teilte der SMD in seiner Stellungnahme vom 23.07.2013 mit, dass eine Entwöhnung weiterhin nicht vorliege, so dass die behandlungsfreien Intervalle nicht zu berücksichtigen seien. Im Übrigen sei die Masken-CPAP nur bei einer Entwöhnung zu berücksichtigen. Nachdem die Widerbeklagte die Rückzahlung ablehnte, verrechnete die Widerklägerin die Summe mit anderen Forderungen.
Mit der am 22.08.2013 erhobenen Klage begehrte die Klägerin zunächst die Zahlung der verrechneten Summe in Höhe von 5.463,67 Euro. Die Beklagte erkannte die Forderung mit Schreiben vom 25.09.2013, eingegangen am 30.09.2013, an und erhob gleichzeitig Widerklage auf Zahlung von 5.463,67 Euro. Die Klägerin nahm das Anerkenntnis bezüglich der Hauptsache mit Schreiben vom 18.10.2013 an.
Die Widerklägerin ist der Ansicht, dass keine Entwöhnung vorgelegen habe, so dass die beatmungsfreien Intervalle nicht berücksichtigt werden könnten. Ebenso wenig könnten Zeiten der Beatmung mit dem CPAP-Gerät hinzugerechnet werden, da diese nicht als Zeiten maschineller Beatmung in Sinne der Kodierrichtlinie gelten.
Sie beantragt,
die Klägerin und Widerbeklagte zu verurteilen, an sie 5463,67 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über den jeweiligen Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Klägerin und Widerbeklagte beantragt,
die Widerklage abzuweisen.
Bezüglich der Widerklage ist sie der Ansicht, dass auch die CPAP-Beatmung zu berücksichtigen sei, da nach der Kodierrichtlinie auch diese Beatmungsform genüge. Da diese nicht genügt habe, habe man schließlich intubiert. Es müssten zudem die gesamten Pausenzeiten berücksichtigt werden, so dass man mehr als 24 Stunden beatmet habe.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Widerklägerin sowie die Patientenakte der Widerbeklagten, die das Gericht beigezogen hat und deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
1. Die Widerklage ist zulässig und begründet.
Die Widerklage ist hinsichtlich der Haupt- und der Zinsforderung begründet. Der Widerklägerin steht ein Zahlungsanspruch gegen die Widerbeklagte in Höhe von 5.463,67 Euro zu. Insoweit ist entgegen der Ansicht der Widerbeklagten für die Behandlung der Versicherten XXX im Zeitraum vom 01.09.2011 bis 13.09.2011 die DRG (Diagnosis Related Group) E65A angefallen, so dass die Widerklägerin einen Anspruch au...