SG Dortmund Urteil vom 22.07.2011 - S 8 KR 298/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Sechswöchige Ausschlussfrist für die Einleitung der Einzelfallprüfung der Krankenkasse zur Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung

Orientierungssatz

1. Eine Krankenkasse ist nach § 109 Abs. 4 i. V. m. § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB 5 verpflichtet, die vereinbarten Entgelte an den Krankenhausträger zu zahlen, wenn die Versorgung des Versicherten im Krankenhaus i. S. von § 39 SGB 5 notwendig gewesen ist und Krankenhausbehandlung stattgefunden hat. Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist dann gegeben, wenn der jeweilige Krankheitszustand den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht.

2. Die Krankenkasse muss gemäß § 275 Abs. 1 c SGB 5 innerhalb von sechs Wochen nach Vorlage der Schlussrechnung über die Einleitung einzelfallbezogener Rechnungsprüfungen entscheiden. Diese Frist ist eine Ausschlussfrist. Sie schließt nach ihrem Ablauf jegliche Einwendungen, welche die medizinische Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung betreffen, aus.

3. Auf eine nachträgliche Prüfung muss sich das Krankenhaus nach Ablauf der Frist nicht mehr einstellen. In einem gerichtlichen Verfahren bedarf es deshalb zur Frage der Notwendigkeit der Dauer der Krankenhausbehandlung keiner Sachaufklärung, vgl. BSG, Urteil vom 28. September 2006 - B 3 KR 23/05 R und vom 20. November 2008 - B 3 KN 1/08 KR R.

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 3.257,56 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 09.11.2008 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits. Der Streitwert wird auf 3.257,56 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um Krankenhausvergütung und insbesondere um die Frage des Einwendungsausschlusses nach § 275 Abs. 1 c SGB V.

Die am xxx geborene und bei der Beklagten versicherte xxx (Versicherte) wurde in den Jahre 1997, 1998, 1999, 2000, 2001 und 2002 stationär im vom Kläger getragenen Krankenhaus behandelt. Nach Urteil des SG Nürnberg vom 06.04.2005 (Az.: S 7 KR 450/03), auf das wegen der Einzelheiten Bezug genommen wird, wurde sie erneut in den Jahren 2005, 2006 und 2007 stationär im Krankenhaus des Klägers behandelt. In der Zeit vom 01.09. bis 23.09.2008 erfolgte eine erneute stationäre Behandlung im vom Kläger getragenen Krankenhaus. Mit Schreiben vom 08.09.2008 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme ab. Zur Begründung wies sie auf das Urteil des SG Nürnberg hin. Danach könnten die Kosten der klägerischen Klinik nur noch für eine weitere stationäre Behandlung übernommen werden. Danach seien sämtliche ambulanten Therapieformen vorrangig vor einer weiteren stationären Behandlung. Nach diesem Urteil habe die Beklagte bereits zwei stationäre Aufenthalte in der klägerischen Klinik übernommen. Eine Kostenübernahme für den stationären Aufenthalt seit 01.09.2008 könne daher nicht erfolgen.

Die am 22.10.2008 vom Kläger übersandte Rechnung über die DRG I42Z mit einem Rechnungsbetrag von insgesamt 3.257,56 EUR sandte die Beklagte an den Kläger zurück mit Hinweis auf das Schreiben vom 08.09.2008.

Mit Schreiben vom 04.05.2009 bat der Kläger um Übernahme der Kosten für die stationäre Behandlung 2008. Zur Begründung wies er insbesondere darauf hin, dass die Versicherte immer wieder versucht habe, eine ambulante Behandlung durchzuführen, sei es Physiotherapie oder orthopädische Behandlung beim Facharzt, ohne dass hierüber Besserungen zu erreichen gewesen wären. Vielmehr habe die Physiotherapie zu einer Zunahme der Beschwerdesymptomatik geführt. Auch könnten Injektionsbehandlungen wegen einer Multiallergie auf Lokalanästhetika nur äußerst eingeschränkt durchgeführt werden. Diesem Schreiben fügte er den Entlassungsbericht vom 23.10.2008 bei. Wegen der Einzelheiten wird auf den Entlassungsbericht Bezug genommen. Mit Schreiben vom 07.05.2009 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme ab. Aus der Stellungnahme vom 04.05.2009 ergäben sich keine neuen Erkenntnisse, die geeignet seien, von der auf Grund des Urteils des SG Nürnberg getroffenen Entscheidung abzuweichen. Insbesondere sei auf das fachorthopädische Gutachten von Herrn Dr. Mohing aus dem vorgenannten Sozialgerichtsverfahren zu verweisen, welches auch dem Kläger vorliegen dürfte.

Am 19.03.2010 hat der Kläger Klage erhoben. Zur Begründung führt er insbesondere aus, dass das Urteil des SG Nürnberg vom 03.05.2009 nicht ausreiche, um die Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung im Jahr 2008 zu verneinen. Insbesondere hätte die Beklagte eine erneute Begutachtung bezogen auf den aktuellen Gesundheitsstatus der Versicherten im Jahr 2008 durchführen müssen. Da sie ein derartiges Überprüfungsverfahren nicht durchgeführt habe, sei sie nun mit sämtlichen weiteren Einwendungen ausgeschlossen. Dadurch reduziere sich auch der Amtsermittlungsgrundsatz, denn die Beklagte habe ihre Mitwirkungspflichten dadurch verletzt, dass sie den MDK zur Überprüfung überhaupt nicht eingeschaltet habe.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich,

die Beklagte zu verurteilen, an ihn 3.257,56 EUR zuzüglich Zinsen i...