SG Dortmund Urteil vom 23.07.2002 - S 26 KA 274/00

nicht rechtskräftig

Orientierungssatz

1. Vertragsärzte und Psychotherapeuten, die überwiegend bzw ausschließlich psychotherapeutisch tätig sind, haben in den Jahren 1993 bis 1998 grundsätzlich Anspruch auf Honorierung der zeitabhängigen und genehmigungspflichtigen Leistungen des Kap G Abschn IV EBM-Ä mit einem Punktwert von 10 Pf (vgl BSG vom 26.1.2000 - B 6 KA 4/99 R = SozR 3-2500 § 85 Nr 35 und BSG vom 12.9.2001 - B 6 KA 58/00 R = SozR 3-2500 § 85 Nr 41). Wird dieser Punktwert unter Anwendung der jeweiligen HVM-Regelungen rechnerisch nicht erreicht, ist die Kassenärztliche Vereinigung im Hinblick auf das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG sowie auf der Grundlage ihres Sicherstellungsauftrages ( § 75 Abs 1 SGB 5 ) grundsätzlich verpflichtet, den Punktwert auf 10 Pf zu stützen (vgl BSG vom 12.9.2001 - B 6 KA 58/00 R aaO).

2. Es widerspricht Entstehungsgeschichte und Gesetzeszweck des § 85 Abs 4a S 1 Halbs 2 SGB 5 iVm § 85 Abs 4 S 4 SGB 5 , wenn sich ein Bewertungsausschuss für die Umsatz- und Ertragsentwicklung der psychotherapeutischen Leistungserbringer generell auf das Jahr 1998 bezieht.

3. Probatorische Sitzungen sind in die Punktwertstützung nicht einzubeziehen.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 28.01.2004; Aktenzeichen B 6 KA 52/03 R)

BSG (Urteil vom 28.01.2004; Aktenzeichen B 6 KA 53/03 R)

LSG Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 09.04.2003; Aktenzeichen L 11 KA 133/02)

Tenor

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Honorarbescheides vom 26.07.2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 08.11.2000 verurteilt, über die Höhe der vertragspsychotherapeutischen Vergütung des Klägers im Quartal 1/00 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers. Die Sprungrevision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Höhe des dem Kläger im Quartal 1/00 zustehenden vertragspsychotherapeutischen Honorars. Es handelt sich nach dem Willen der Beteiligten um einen Musterrechtsstreit, während ca. 950 Widerspruchsverfahren anderer Psychologischer Psychotherapeuten im Bereich der KV Westfalen-Lippe zum Ruhen gebracht worden sind.

Der Kläger ist als Psychologischer Psychotherapeut in W niedergelassen und nimmt an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung teil.

Ausweislich des Honorarbescheides vom 26.07.2000 erzielte der Kläger im Quartal 1/00 ein Gesamthonorar von 40068,50 DM, wobei auf genehmigungspflichtige Leistungen nach Kap. G IV des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) 31865,20 DM entfielen.

Mit seinem am 15.08.2000 eingelegten Widerspruch wandte sich der Kläger gegen die Höhe des Punktwertes und wies darauf hin, dass nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ein Punktwert von 10 Pf. für antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen zuzugestehen sei. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 08.11.2000 als unbegründet zurück. Sie nahm zur Begründung Bezug auf den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 zur Festlegung der angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und -therapeuten mit Wirkung zum 01.01.2000 (DÄ 2000, A-558). Inhalt dieses Beschlusses sei ein auf regionalisierten Daten beruhendes Rechenmodell, das sicherstelle, dass ein zeitlich voll ausgelasteter Psychotherapeut für genehmigungspflichtige Leistungen des Kapitels G IV EBM, sofern er sie ausschließlich erbringe, ein Honorar erziele, das nach Abzug der Praxiskosten dem Honorarerlös einer allgemeinmedizinischen Vertragsarztpraxis entspreche. Die Beklagte habe zur Berechnung die Vorgaben des Bewertungsausschusses beachtet. Dessen Rechenweg liege auch der Gestaltung der Gesamtverträge zugrunde, auf die § 11 Abs. 1 des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) verweise. Im Quartal 1/00 seien in Anwendung dieser Vorschrift die genehmigungspflichtigen Leistungen nach Abschnitt G IV EBM von ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten und psychologischen Psychotherapeuten daher mit einem Punktwert von 8,2 Pf. vergütet worden. Die Vergütung der übrigen psychotherapeutischen Leistungen regele § 11 Abs. 2 HVM. Danach würden diese Leistungen mit einem floatenden Punktwert vergütet, der sich aus Division der Leistungsanforderung in Punkten durch die restliche anteilige Gesamtvergütung für diesen Leistungsbereich ermittele. Dieser habe im Quartal 1/00 bei den Primärkassen 5,5 Pf. und bei den Ersatzkassen 6,0 Pf. betragen. Entgegen der Auffassung des Klägers bestehe kein Anspruch auf Vergütung der genehmigungspflichtigen G IV-Leistungen mit einem festen Punktwert von 10 Pf. Das BSG habe vielmehr lediglich einen Vergleich mit vergleichbaren Fachgruppen gefordert. In den vom BSG durchgeführten Modellberechnungen habe sich unter Annahme eines bestimmten Betriebskostensatzes in der Tat ein 10 Pf.-Punktwert für die genehmigungspflichtigen G IV-Leistungen ergeben. Nachträgliche Ermittlungen durch den Bewertungsausschuss hätten jedoch ergeben, dass die zu berücksichtigenden Praxiskost...