Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Notwendigkeit einer chirurgischen Maßnahme zur Behandlung von Adipositas. minimalinvasive operative Magenverkleinerung ≪Magenband≫
Orientierungssatz
Eine chirurgische Behandlung einer extremen Adipositas zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung kommt als ultima ratio ua nur dann in Betracht, wenn eine sechs- bis zwölfmonatige konservative Behandlung nach definierten Qualitätskriterien stattgefunden hat (vgl LSG Mainz vom 22.6.2006 - L 5 KR 53/06, LSG München vom 20.3.2009 - L 5 KR 182/08, SG Dortmund vom 24.4.2008 - S 40 KR 237/06 und vom 26.8.2008 - S 8 KR 208/05). Insbesondere ist erforderlich, dass eine integrierte Therapie über einen solch längeren Zeitraum versucht wurde, weil nur dann davon ausgegangen werden kann, dass die konservativen Behandlungsmöglichkeiten keinen Erfolg zeigen und ausgeschöpft sind (vgl LSG Stuttgart vom 7.12.2004 - L 11 KR 1627/04, LSG Mainz vom 22.6.2006 - aaO und SG Dortmund vom 24.4.2008 - aaO).
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Notwendigkeit einer chirurgischen Maßnahme zur Behandlung der Adipositas in Form eines Magenbandes.
Die im Jahre 1961 geborene Klägerin stellte am 22.12.2006 einen Antrag auf Gewährung einer Adipositas - Operation (Magenband). Sie leide bereits seit dem sechsten Lebensjahr an Übergewicht und habe mehrmals durch Diäten das Gewicht reduziert, es allerdings niemals halten können. Außerdem sei sie an einer Allergie gegen sämtliche Schmerzmittel, Antirheumatika und Antiphlogistika erkrankt. Sie könne daher nicht medikamentös gegen die bereits vorhandenen Gelenksentzündungen behandelt werden. Insoweit nehme ihre Immobilität weiter zu. Sie übersandte zudem ein ärztliches Attest von Dr. , Arzt für Allgemeinmedizin, vom 05.09.2006. Dieser gab an, dass die Klägerin an einer Adipositas, Diabetes mellitus Typ B, Hyperurikämie, Hypercholesterinämie, Leberparenchymschaden und Schmerzen von Seiten des Bewegungsapparates leide. Eine Schmerztherapie sei wegen multipler Allergien gegen Schmerzmittel deutlich eingeschränkt. Durch die Adipositas sei eine fortschreitende Arthrose zu erwarten. Die diätischen Maßnahmen hätten keinen Erfolg gebracht, so dass das Magenband dringend indiziert sei. Außerdem war dem Antrag ein ärztliches Attest von Prof. Dr., Chefarzt der Chirurgie und Unfallchirurgie des Krankenhauses, vom 28.08.2006 beigefügt. Die Klägerin leide trotz des Übergewichts lediglich unter einer Hypercholesterinämie und stark schmerzhaften degenerativen Gelenkerkrankungen, insbesondere in den Kniegelenken. Daneben bestehe ein starker Leidensdruck wegen des Übergewichts. Es drohten erhebliche Folgeerkrankungen. Diese könnten ebenso wie die psychischen Belastungen durch eine Magenbandoperation vermieden werden. Momentan liege das Gewicht bei 119,8 kg, so dass sich ein BMI (Body-Mass-Index) von 42 kg/m² ergebe. Schwerwiegende Kontraindikationen zum Magenband lägen nicht vor. Die Klägerin habe auch eine ausreichende Anzahl an konservativen Therapieversuchen nachgewiesen. Insbesondere sei 1993 über sechs Monate und in den Jahren 1999/ 2000 ärztlich geleitete ambulante Maßnahmen zur Gewichtsreduktion durchgeführt worden. Die Beklagte schaltete daraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein, der in seinem am 12.01.2007 nach Aktenlage erstellten Gutachten angab, dass die Klägerin an einer Adipositas Grad III leide. Eine Ausschöpfung der konservativen Methoden könne nicht festgestellt werden. Ein multimodales Konzept über 12 Monate sei nicht durchgeführt worden. Zudem sei die Frage einer Essstörung abzuklären. Die Klägerin reichte ein Attest von Dr. , Arzt für Innere Medizin und Ernährungsmedizin, vom 29.04.2007 zu den Akten. Danach habe sich keine endokrinologische Ursache für die Adipositas gefunden. Das Gewicht betrage momentan 117,8 Kg, so dass sich ein BMI von 41,3 kg/m² ergebe. Er schließe sich der Stellungnahme von Prof. Dr. an. Die konservativen Therapien seien erfolglos versucht worden. Eine Essstörung im engeren Sinne liege nicht vor. In einem weiteren, von der Beklagten in Auftrag gegebenen Gutachten des MDK vom 15.06.2007 führte dieser aus, dass es an der Durchführung eines sechs- bis zwölfmonatigen multimodalen Therapiekonzeptes fehle. Die bisher belegten Gewichtsreduktionen im Rahmen der Diäten zeigten, dass diese Programme erfolgversprechend seien. Daher erließ die Beklagte am 19.06.2007 einen Ablehnungsbescheid.
Dagegen erhob die Klägerin am 11.07.2007 Widerspruch. Sie habe Optifast für sechs Monate durchgeführt, danach allerdings wieder Gewicht zugenommen. Ein ähnliches Programm im Katholischen Krankenhaus habe zum gleichen Ergebnis geführt. Sie treibe auch weiterhin Sport. Das Magenband solle ihr helfen, dass Gewicht zu halten. Die Beklagte schaltete nochmals den MDK ein, der in seinem Gutachten vom 08.10.2007 nach Untersuchung der Klägerin mitteilte, dass das Gewicht 117 kg betragen h...