SG Dresden Urteil vom 19.08.2020 - S 38 KR 674/17

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. intensivmedizinische Versorgung auch außerhalb einer Intensivstation. Vorliegen einer intensivmedizinischen Versorgung

Leitsatz (amtlich)

1. Eine intensivmedizinische Versorgung kann auch außerhalb einer Intensivstation erfolgen.

2. Eine intensivmedizinische Versorgung liegt nur dann vor, wenn die jederzeitige unmittelbare Verfügbarkeit ärztlicher Hilfe gewährleistet ist (vgl BSG vom 28.2.2007 - B 3 KR 17/06 R = SozR 4-2500 § 39 Nr 8 - juris RdNr 19)

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin.

III. Der Streitwert wird auf 7.870,37 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung eines Krankenhausaufenthalts.

Die Klägerin ist Trägerin eines zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses und Zentrum für Pneumologie, Allergologie, Beatmungsmedizin und Thoraxchirurgie, das als solches im Krankenhausplan des Freistaates Sachsen aufgenommen ist.

Der bei der Beklagten krankenversicherte B. (im Folgenden: Versicherter) befand sich im Zeitraum vom 04.04.2013 bis 25.04.2013 zur stationären Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Die Einweisung und Aufnahme erfolgte wegen Belastungsdyspnoe bei einer akuten, progredienten globalen respiratorischen Insuffizienz infolge einer schwerstgradigen obstruktiven Ventilationsstörung mit Lungenemphysem sowie Bronchiektasen mit Bronchiolitis. Vor der stationären Aufnahme verfügte der Versicherte weder über ein Heimbeatmungssystem noch über eine Sauerstoffversorgung. Eine Hyperkapnie war am Aufnahmetag nur mäßig ausgeprägt, verschlechterte sich aber sodann in der Nacht vom 04.04.2013 auf den 05.04.2013. Der Versicherte wurde bei respiratorischer Azidose und Orthopnoe am 05.04.2013 auf die Intermediate-Care-Station (IMC) der Klägerin verlegt. Hier wurde er bis zum 15.04.2013 intermittierend nichtinvasiv mittels Maske beatmet und überwacht. Während der Aufenthaltsdauer auf der IMC erfolgten ein kontinuierliches EKG-Monitoring, ein kontinuierliches O²-Sättigungs-Monitoring, mindestens zweistündliche Blutdruckkontrolle und Temperaturmessungen. Ferner wurden ein- bis zweimal täglich Blutgasanalysen durchgeführt. Ab dem 12.04.2013 erfolgte die Umstellung auf ein Heimbeatmungsgerät. Bei Zusammenrechnung der Beatmungszeiten ergeben sich 102 Stunden und 25 Minuten Beatmungszeit.

Nach Angabe der Klägerin war ihre IMC der Station C-0 angegliedert und verfügte zum Zeitpunkt der streitigen Behandlung über zehn Plätze, welche über einen zentralen Monitor überwacht wurden. Die zentrale Überwachungsanlage war mit einer automatisierten engmaschigen Blutdrucküberwachung, einer permanenten Herzfrequenz- und EKG-Überwachung, einer Sättigungsüberwachung und einer Überwachung der Atemfrequenz ausgestattet. Neben den zentralen Monitoren befand sich auch an jedem Einzelbett ein Monitor. Ferner verfügte die Station über Beatmungsgeräte für nichtinvasive Akutbeatmungsmöglichkeiten. Die Dokumentation der Patientenkurve erfolgte auf einem auf die Bedürfnisse der IMC angepassten Kurvenblatt, auf dem die kontinuierliche Aufzeichnung der Vitalparameter prinzipiell vorgesehen war sowie auf einem Verordnungsblatt mit einer Checkliste der kardiopulmonalen Parameter und der Beatmungseinstellungen des Beatmungsgeräts. Zu dem Personal der Station C-0 (einschließlich IMC) gehörten zwei Fachärzte und drei Assistenzärzte sowie Pflegekräfte im Betreuungsschlüssel 4:1. In der Zeit von 16.00 Uhr bis 8.00 Uhr war für die ärztliche Versorgung von insgesamt sechs Stationen der Pneumologie (Stationen C-0 einschließlich IMC, SL, C-2, A-1, A-2, A-3) jeweils ein Arzt eingeteilt. Auf die durch die Klägerin eingereichten Pläne über die Stationsbesetzung und den Dienstplan wird Bezug genommen (vgl. Bl. 103 und Bl. 109 der Gerichtsakte).

Unter dem 03.05.2013 stellte die Klägerin der Beklagten den Krankenhausaufenthalt mit insgesamt 11.692,21 € in Rechnung. Hierbei rechnete sie die DRG Fallpauschale A13G ab, wobei sie u. a. mehr als 95 Beatmungsstunden zu Grunde legte. Auf die Rechnung und die ihr zu Grunde liegenden Daten gemäß § 301 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) wird Bezug genommen (Bl. 19 der Gerichtsakte). Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung der Abrechenbarkeit der Beatmungsstunden. Der MDK erklärte, dass die in den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) bei Maskenbeatmung und heimbeatmeten Patienten geforderte intensivmedizinische Versorgung nicht dokumentiert sei. Neben der Beatmung sei eine intensivmedizinische Überwachung und Behandlung nicht dokumentiert. Darüber hinaus sei auf der IMC-Station eine nichtinvasive Heimbeatmung erfolgt (Gutachten vom 05.11.2013 und 10.10.2015). Unter dem 15.10.2015 teilte die Beklagte der Klägerin das Ergebnis des Gutachtens mit und verrechnete am 18.02.2016 einen Betrag in Höhe von 7.850,37 €, der sich aus ...