SG Düsseldorf Urteil vom 05.11.2008 - S 2 KA 136/07

Tenor

Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Streitig ist (nur noch) die Vergütung für die Behandlung eigener Patienten im organisierten Notfalldienst.

Bis zum 30.06.2000 enthielt der Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten (HVM) in § 4 Abs. 1 Satz 4 die Regelung, die für eigene Patienten im organisierten Notfalldienst abgerechneten Leistungen seien mit einer entsprechenden Markierung ... zu versehen, um so entsprechend dem EBM diese Leistungen außerhalb des Budgets abrechnen zu können (Rhein. Ärzteblatt 1/2000, S. 61). Ab dem 01.07.2000 entfiel diese Regelung (Rhein. Ärzteblatt 6/2000, S. 77). Hierzu gab die Beklagte in ihrem Mitteilungsblatt KVNo Aktuell 8/00, S. 16, die Information, ihre Vertreterversammlung habe am 13. Mai 2000 beschlossen, dass die Möglichkeit, für eigene Patienten im organisierten Notfalldienst abgerechnete Leistungen außerhalb des Budgets mit 9 Pf. abrechnen zu können, zum 01. Juli 2000 entfalle. Mehrere Abrechnungsscheine für denselben Patien- ten zu Lasten derselben Kasse gälten deshalb als ein Behandlungsfall und sei- en für die Abrechnung zusammenzuheften. Eine weitere Änderung der Honorarverteilung trat zum 01.01.2003 in Kraft. Bis zum Jahresende 2002 waren gemäß § 6 Abs. 3 lit. h HVM aus dem zur Honorarverteilung zur Verfügung stehenden Betrag eines Vierteljahres Leistungen im organisierten Notfalldienst, bewertet mit einem Punktwert von 4,6016 ct. (9,0 Pf.), vorweg zu berücksichtigen (Rhein. Ärzteblatt 1/2002, S. 75). Seitdem wurde durch § 6 Abs. 2 lit. g HVM der Vorwegabzug von Leistungen im organisierten Notfalldienst, bewertet mit einem Punktwert von 4,6016 ct., durch den Zusatz: "außer in den Fällen der Behandlung von Patienten des eingeteilten Arztes oder seines Vertreters" eingeschränkt (Rhein. Ärzteblatt 1/2003, S. 79). Diese Einschränkung galt gemäß § 6 Abs. 3 lit. f des Honorarverteilungsvertrages (HVV) auch in den vorliegend streitbefangenen Quartalen (Rhein. Ärzteblatt 3/2005, S. 93; 1/2006, S. 68).

Die Klägerin ist als Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin in H-E (P Kreis) niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Gegen die Abrechnungsbescheide für die Quartale 2/2005 bis 4/2006 wandte sie sich u.a. deshalb, weil eine mehr oder weniger große Zahl von Notfallbehandlungen nicht unter der Abrechnung "Notfälle im organisierten Notfalldienst" erfasst, sondern als sog. "Klammerpatienten" gemäß § 21 BMV-Ä i.V.m. § 4 Abs. 1 HVV nur im Rahmen des zugewiesenen Individualbudgets berechnet worden seien, nämlich dann, wenn ihre (eigenen) Patienten im laufenden Quartal auch im organisierten Notfalldienst behandelt worden seien. Mit Widerspruchsbescheid vom 23.08.2007 wies die Beklagte die Widersprüche zurück: Gemäß § 4 Nr. 1 HVV gälten mehrere Abrechnungsscheine während eines Quartals (z.B. Zuweisung, Konsiliarüberweisung, Muster 19) für denselben Patienten zu Lasten derselben Krankenkasse als ein Behandlungsfall und seien für die Abrechnung zusammenzuheften. Ihre Vertreterversammlung habe am 13.05.2000 beschlossen, dass die Möglichkeit, für eigene Patien- ten im organisierten Notfalldienst abgerechnete Leistungen außerhalb des Bud- gets abrechnen zu können, zum 01.07.2000 entfalle. Der HVV sei entsprechend geändert worden.

Hiergegen richtet sich die am 20.09.2007 erhobene Klage.

Nach Ansicht der Klägerin verstößt die Abrechnungsmethode der Beklagten aufgrund besonderer Umstände des Einzelfalles gegen Art. 3 des Grundgesetzes (GG). Ihre Praxis befinde sich in unmittelbarer Nähe des am Krankenhaus H angesiedelten zentralen ärztlichen Notfalldienstes. Aufgrund dieser örtlichen Nähe und ihres starken Engagements im zentralen organisierten Notfalldienst müsse sie zwangsläufig eine sehr viel größere Zahl ihrer eigenen Praxispatienten auch im organisierten ärztlichen Notfalldienst behandeln als andere Kollegen an der Peripherie des Oberbergischen Kreises. Sie habe aber keinerlei Einfluss darauf, welcher Patient in den organisierten ärztlichen Notfalldienst komme. Die Kollegen erhielten somit ihre Leistungen für Notfälle im organisierten ärztlichen Notfalldienst extrabudgetär in voller Höhe vergütet, während ihr diese Leistungen für die sog. "Klammerpatienten" nur im Rahmen des zugeordneten Individualbudgets berechnet würden. Da dieses fast immer überschritten worden sei, würden ihre Leistungen im Rahmen des organisierten ärztlichen Notfalldienstes im Ergebnis mit 0,00 EUR vergütet. Diese Ungleichbehandlung könne bei verfassungskonformer Einzelfallentscheidung nur dadurch beseitigt werden, dass ihr alle Leistungen im organisierten ärztlichen Notfalldienst extrabudgetär vergütet würden, und zwar unabhängig davon, ob es sich im Einzelfall um sog. "Klammerpatienten" gehandelt habe.

Die Klägerin beantragt,

unter Abänderung der Abrechnungsbescheide für die Quartale 2/2005 bis 4/2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.08.2007 die Beklagte zu verurteilen, den anerkannten Leistungsbedarf für "Klammerpatienten", d...