SG Marburg Urteil vom 24.09.2008 - S 12 KA 530/07

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Honorarverteilungsvertrag. Bindung der Vertragsparteien an Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004. Berechnung des Regelleistungsvolumens. quotierter Punktwert. fester Punktwert

Leitsatz (amtlich)

1. Die Vertragsparteien eines Honorarverteilungsvertrages (HVV) sind an die Vorgaben des Bewertungsausschusses im Beschluss in seiner 93. Sitzung am 29.10.2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 85 Abs 4 SGB 5 mit Wirkung zum 1.1.2005 (DÄ 101, Ausgabe 46 vom 12.11.2004, Seite A-3129 = B-2649 = C-2525, im Folgenden: BrLV) gebunden (vgl LSG Hessen vom 23.4.2008 - L 4 KA 69/07). Der HVV kann deshalb nicht ergänzend zu einem Regelleistungsvolumen eine "Ausgleichsregelung" vorsehen, die bei Überschreiten eines Fallwerts im Vorjahresquartal von mehr als 105 % uU zu einer Honorarkürzung führt (Festhalten an SG Marburg vom 6.7.2008 - S 12 KA 377/07 und SG Marburg vom 27.8.2008 - S 12 KA 513/07).

2. Leistungen, die entsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses dem Leistungsbereich 4.1 zuzuordnen sind (III.4.1 BrLV), dürfen nicht innerhalb des Regelleistungsvolumens vergütet werden. Insofern ist auch die Berechnung der Regelleistungsvolumina fehlerhaft.

3. Es ist nicht zu beanstanden, dass nach dem HVV der KV Hessen für das Quartal IV/05 für Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens kein fester, sondern nur ein quotierter Punktwert vorgesehen ist.

4. Für das Quartal IV/05 besteht kein Anspruch auf Auszahlung eines festen Punktwerts von 5,11 Cent.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 18.08.2010; Aktenzeichen B 6 KA 27/09 R)

Tenor

1. Unter Abänderung des Honorarbescheids für das Quartal IV/05 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.11.2007 wird die Beklagte verurteilt, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

3. Der Kläger hat 30 %, die Beklagte hat 70 % der Gerichtskosten zu tragen. Die Beklagte hat dem Kläger 70 % der notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars für das Quartal IV/05 und hierbei insbesondere um die Vergütung der Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens zu einem Punktwert von mindestens 4 Cent, der Vergütung weiterer Leistungen zu einem Punktwert von 5,11 Cent und um die Honorarkürzung nach Ziffer 7.5 HVV.

Der Kläger ist als Facharzt für Anästhesiologie mit Praxissitz in A. zugelassen. Er führte bis zum Quartal IV/05 eine Einzelpraxis. Seit dem Quartal I/06 ist er mit dem Facharzt für Anästhesiologie Dr. C, der seinen Praxissitz in A-Stadt hat, in einer überörtlichen Gemeinschaftspraxis tätig.

Die Beklagte setzte in den Quartalen I bis IV/05 das Honorar des Klägers zunächst mit Honorarbescheid vom 28.11.2006 fest, den sie dann wegen verschiedener Neuregelungen zum ambulanten Operieren durch den Honorarbescheid vom 06.08.2007 ersetzte. Darin nahm sie folgende Festsetzungen vor:

	IV/05	IV/05
Honorarbescheid vom	28.11.2006	06.08.2007
Nettohonorar gesamt in €	44.771,56	62.467,16
Bruttohonorar PK + EK in €	46.140,57	61.283,43
Fallzahl PK + EK	346	321
Fallzahlabhängige Quotierung Ziff. 5.2.1 HVV
Fallzahlgrenze	112	153
Aktuelle Fallzahl	218	151
Quote	--	--
Regelleistungsvolumen Ziff. 6.3 HVV
Fallwert	1.629,0	1.616,0
Fallzahl	346	321
Praxisbezogenes RLV in Punkten	563.634,	518.736,0
Abgerechnetes Honorarvolumen in Punkten	803.865,0	518.425,0
Überschreitung in Punkten	240.231,0	0,0
Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV
Referenz-Fallzahl	314	315
Referenz-Fallwert €	29,4065	29,2347
Aktueller Fallwert €	56,2955	53,0699
Korrekturbetrag je Fall €	- 30,1096	25.6758
Korrekturbetrag gesamt in €	-10.417,93	-8.241,92

Gegen den Honorarbescheid für das Quartal IV/05 legte der Kläger am 26.01.2007 Widerspruch ein. Zur Begründung trug er vor, die Kalkulation der Leistungen des EBM 2005 beruhe auf einer Punktebewertung von 5,11 Ct. Im Bereich der Beklagten sei eine Vergütung weit unterhalb dieser der Kalkulation zugrunde liegenden Kosten in Höhe von 4 Ct. pro Punkt vereinbart worden. Dies widerspreche dem Sinn und Zweck des EBM 2005, der aufgrund der vorgenommenen betriebswirtschaftlichen Kalkulation neben der Kostendeckung auch zu einem angemessenen Arztlohn führen sollte. Im HVM seien zwar für die innerhalb des Regelleistungsvolumens abzurechnenden Leistungen 4 Ct. pro Punkt vereinbart worden, dieser vereinbarte Punktwert für die innerhalb des Regelleistungsvolumens liegenden Leistungen könne aber gemäß Ziff. 2.2 zur Anlage 1 bzw. Anlage 2 zur Ziff. 7.2 HVV ggf. weiter quotiert werden. Diese Regelung verstoße gegen § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V und sei damit rechtswidrig. Bei den Primärkassen habe der Bruttopunktwert 3,206 Ct. und bei den Ersatzkassen nur 3,578 Ct. pro Punkt betragen. Diese Quotierung sei rechtswidrig. Das Regelleistungsvolumen sei deutlich zu gering bemessen. Er habe das Regelleistungsvolumen um 19,4 % überschritten. Das bedeute, dass dieser U...