nicht rechtskräftig
Tenor
Die Klage wird abgewiesen. Die Kläger tragen die Kosten des Verfahrens zu 3/8, die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens zu 5/8.
Tatbestand
Streitig ist noch die Kostenerstattung für Kapselspannringe bei Katarakt-Operationen in den Quartalen 4/2000 und 1/2001.
Im Juli 1998 schlossen die nordrheinischen Krankenkassen/-verbände mit der Beklagten einen „Vertrag zur Abgeltung der Kosten für Intraokularlinsen und Verbrauchsmaterialien bei der ambulanten vertragsärztlichen Katarakt-Operation”, der u.a. folgende Bestimmungen enthält:
§ 3 Vergütung
1) Die Krankenkasse zahlt zur pauschalen Abgeltung der Kosten für die vom Arzt implantierte Intraokularlinse sowie zur Deckung der Sachkosten des Verbrauchsmaterials für Mittel außerhalb des Sprechstundenbedarfs und des viskochirurgischen Materials folgende Pauschalbeträge:
- Bei einer Katarakt-Operation mit Implantation einer Hinterkammerlinse DM 600,–
- Bei einer Katarakt-Operation mit Implantation einer Hinterkammerlinse Silikon und einer faltbaren Silikonlinse DM 770,–.
2) Mit den o.g. Pauschalen sind alle Kosten des Implantats incl. der Beschaffung und Lagerung abgegolten. Eine darüber hinausgehende Forderung gegenüber der/dem Versicherten ist nicht zulässig.
3) Sofern aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Einzelanfertigung erforderlich ist (extreme Myopie- oder Hyperopielinse oder Astigmatismuslinse oder andere Novitäten), erfolgt eine Vergütung der Linse in nachgewiesener Höhe.
4) Benötigte Arzneimittel, Verband- und Nahtmaterial sind entsprechend der Vereinbarung über die ärztliche Verordnung von Sprechstundenbedarf zu beziehen.
§ 4 Abrechnung
Die Abrechnung der o.g. Leistungen erfolgt über von der KV Nordrhein vergebene Symbolnummern mit der KV Nordrhein.
In Anwendung letzterer Regelung vergab die Beklagte für die Pauschalerstattung der Kosten einer Hinterkammerlinse die Symbolnummer 9620, für die Pauschalerstattung der Kosten einer Hinterkammerlinse Silikon und einer faltbaren Silikonlinse die Symbolnummer 9621.
Ergänzend einigten sich die Vertragspartner im September 1998 für die Einzelfälle des § 3 Abs. 3 des Vertrages darauf, dass zusätzlich zu den tatsächlichen Linsenkosten eine Teilsachkostenpauschale in Höhe von 395,– DM zur pauschalen Abgeltung der Sachkosten des Verbrauchsmaterials für Mittel außerhalb des Sprechstundenbedarfs und des viskochirurgischen Materials gezahlt wurde.
Die Kläger sind als Augenärzte in N niedergelassen und nehmen an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit Bescheiden vom 24.04.2001 (4/2000) und 02.07.2001 (1/2001) in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.02.2002 strich die Beklagte – soweit noch streitbefangen – in insgesamt 7 Fällen die Kosten für Kapselspannringe, da die Beträge hierfür mit den zum Ansatz gebrachten GO-Nrn. 9620 bzw. 9621 abgegolten seien.
Hiergegen richtet sich die am 00.00.0000 erhobene Klage.
Die Kläger sind der Ansicht, die Kosten des Kapselspannringes seien nicht durch die Sachkostenpauschalen der GO-Nrn. 9620 und 9621 abgegolten. Kapselspannringe seien nicht Bestandteil der implantierten Intraokularlinsen, sondern würden in medizinisch begründeten Einzelfällen zusätzlich implantiert. Bei den Regelungen des § 3 Abs. 1, 2 des Vertrages gehe es um die Materialkosten der intraokularen Linse einschließlich der unmittelbar mit der Implantation zusammenhängenden Sachkosten, also um Standardfälle. Daraus sowie aus Sinn und Zweck des Vertrages ergebe sich zugleich, dass zusätzliche Heil- und Hilfsmittel, die am Auge implantiert werden müssten, nicht durch die Intraokularlinsenpauschale abgegolten würden. Dies werde innerhalb der Vereinbarung schon dadurch deutlich, dass im Falle der notwendigen Einzelanfertigung einer Linse eine Vergütung dieser Linse in nachgewiesener Höhe und zusätzlich eine reduzierte Sachkostenpauschale gezahlt werden solle. Mit Ausnahme der Einzelanfertigung der Linse regele der Vertrag keine Besonderheiten aufgrund außergewöhnlicher OP-Konstellationen, die einen zusätzlichen Heileingriff am Auge mit weiteren Sachkosten erforderlich machten. Insoweit enthalte der Vertrag eine Regelungslücke, die analog dem in § 3 Abs. 3 des Vertrages zum Ausdruck kommenden Kostendeckungsgrundsatz durch Anwendung des § 9 Abs. 5 des Honorarverteilungsmaßstabes der Beklagten (VM) über die Aufwandserstattung zu schließen sei.
Die Kläger beantragen,
die Beklagte zu verurteilen, unter Aufhebung der Berichtigungsbescheide vom 24.04.2001 (Quartal 4/2000) und 02.07.2001 (Quartal 1/2001) in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.02.2002 die sachlich-rechnerischen Berichtigungen hinsichtlich der Kapselspannringe aufzuheben und ihnen die entsprechenden Beträge nachzuerstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.
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