LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 25.06.2003 - L 11 KA 99/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Düsseldorf (Entscheidung vom 18.04.2001; Aktenzeichen S 17 KA 205/99)

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 10.03.2004; Aktenzeichen B 6 KA 113/03 B)

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 18.04.2001 abgeändert. Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger trägt die außergerichtlichen Kosten der Beklagten in beiden Rechtszügen. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Kostenerstattung für Intraokularlinsen und Verbrauchsmaterialien bei Katarakt-Operationen im Quartal I/1998.

Die Kläger sind als Augenärzte in K ... niedergelassen und nehmen an der vertragsärztlichen Versorgung Teil. Der "Vertrag zur Abgabe von Verbrauchsmaterialien bei der ambulanten Katarakt-Operation" zwischen der Beklagten und den Krankenkassen bzw. ihren Verbänden vom 13.11.1996/17.03.1997 (im Folgenden: Vertrag 1997) bestimmte u.a.:

§ 3 Vergütung

1) Die Krankenkassen vergüten für die vom Arzt implantierten 1. Hinterkammerlinsen je Linse DM 330,- 2. Hinterkammerlinsen Silikon und faltbare Silikonlinsen je Linse DM 500,- 2) Mit den o.g. Preisen sind alle Kosten des Implantats abgegolten. Eine darüber hinausgehende Forderung gegenüber dem Versicherten ist nicht zulässig. 3) ... 4) Zur Deckung der Sachkosten des Verbrauchsmaterials für Mittel außerhalb des Sprechstundenbedarfs und des viskochirurgischen Materials wird zusätzlich ein Betrag von DM 520,- erstattet. 5) Benötigte Arzneimittel, Verband- und Nahtmaterial sind entsprechend der Vereinbarung über die ärztliche Verordnung von Sprechstundenbedarf zu beziehen.

Nach § 4 Vertrag 1997 erfolgte die Abrechnung über die Beklagte. Der Vertrag konnte mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende, frühestens zum 31.12.1997, von den Vertragspartnern schriftlich gekündigt werden (§ 6 Vertrag 1997). Während der Vertrag im Rheinischen Ärzteblatt 6/1997 veröffentlicht wurde, war er in der Ausgabe 7/1997 des von der Beklagten herausgegebenen Magazins "KVNo aktuell" innerhalb einer Übersicht der ab dem Quartal III/1997 geltenden Sonderverträge mit den nordrheinischen Krankenkassen nicht aufgeführt.

Die beteiligten Krankenkassen kündigten den Vertrag 1997 zum 31.12.1997. Hierüber wurden die Kläger ebenso wie andere Augenärzte, die Katarakt-Operationen durchführten, nicht unterrichtet. Die Kläger führten im Quartal I/1998 191 Katarakt-Operationen durch, davon in 187 Fällen unter Verwendung von Hinterkammerlinsen Silikon bzw. faltbaren Silikonlinsen. Wegen der darüber hinaus benötigten Verbrauchsmaterialien wird auf die mit Schriftsatz vom 13.03.2003 überreichten Aufstellungen und Belege Bezug genommen. Am 23.06.1998/28.07.1998 schlossen die Parteien des Vertrages 1997 einen neuen Vertrag, der rückwirkend zum 01.01.1998 in Kraft trat (im Folgenden: Vertrag 1998) und in § 3 Abs. 1 vorsah, dass die beteiligten Kassen zur "pauschalen Abgeltung der Kosten für die vom Arzt implantierte Intraokularinse sowie zur Deckung der Sachkosten des Verbrauchsmaterials für Mittel außerhalb des Sprechstundenbedarfs und des viskochirurgischen Materials" bei Implantation einer Hinterkammerlinse 600, 00 DM und bei Implantation einer Hinterkammerlinse Silikon oder einer faltbaren Silikonlinse 770,00 DM erstatteten.

Mit Abrechnungsbescheid vom 23.07.1998 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.08.1999 vergütete die Beklagte den Klägern auf dieser Grundlage für die im Quartal I/1998 durchgeführten Operationen 146.390,00 DM.

Mit der Klage zum Sozialgericht Düsseldorf (SG) haben die Kläger die Zahlung der nach dem Vertrag 1997 maßgeblichen Erstattungsbeträge verlangt. Im Quartal I/1998 habe ein vertragsloser Zustand bestanden, sodass der alte Vertrag nach § 89 Abs. 1 Satz 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) fortgegolten habe. Die rückwirkende Inkraftsetzung des neuen Vertrages verletze ihr berechtigtes Vertrauen in den Fortbestand der ursprünglichen Regelung, deren Beendigung die Beklagte ihnen pflichtwidrig nicht mitgeteilt habe. Dementsprechend hätten sie ihr Einkaufsverhalten auf die im Vertrag 1997 genannten Beträge eingestellt. Erst nach Kenntnis über den Abschluss des Vertrages 1998 hätten sie mit den Lieferanten neue Preise aushandeln können.

Die Kläger haben beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides vom 30.08.1999 und des Abrechnungsbescheides für das Quartal I/1998 zu verpflichten, die Kostenerstattung für Intraokularlinsen und Verbrauchsmaterialien bei Katarakt-Operationen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts nach den 1997 ausgehandelten und den damals verbindlich vereinbarten Sachkostenpauschalen zu erstatten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Ihrer Ansicht nach scheidet § 89 Abs. 1 Satz 4 SGB V als Rechtsgrundlage aus, weil der vorliegende Vertrag nicht schiedsfähig sei. Der Gedanke des Vertrauensschutzes bewirke keine Fortgeltung des zum 31.12.1997 gekündigten Vertrages 1997. Im Übrigen hätten die Kläger nicht dargelegt, dass sie im Vertrauen auf den Fortbestand dieses Ve...