Entscheidungsstichwort (Thema)
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen. Recht- und Verfassungsmäßigkeit der Abrechnung der Nr 06225 EBM-Ä 2008 nur durch einen konservativ tätigen Augenarzt
Orientierungssatz
1. Die Einführung der Gebührenordnungsposition 06225 EBM (juris: EBM-Ä 2008) durch den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 31.8.2011 ist durch § 87 Abs 2 SGB 5 gedeckt.
2. Der Bewertungsausschuss hat seine Bewertungskompetenz nicht gleichheitswidrig genutzt.
Nachgehend
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der etwaigen Kosten der Beigeladenen zu 1) und 2), die diese selbst tragen.
Die Sprungrevision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten im Zusammenhang mit der Streichung der Gebührenordnungsposition 06225 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) in der ab dem 01.01.2012 geltenden Fassung um die Rechtmäßigkeit der Abrechnungsbescheide der Beklagten für die Quartale I/2012 und II/2012.
Durch Beschluss des Bewertungsausschusses vom 31.08.2011 wurde Kapitel 6 EBM mit Wirkung zum 01.01.2012 in der Weise geändert, dass die Bewertung der Grundpauschalen nach Nrn. 06210 bis 06212 EBM abgesenkt, die Gebührenordnungsposition 06225 EBM eingeführt und mit Nr. 6 der Präambel 6.1 EBM die Abrechenbarkeit der Nr. 06225 EBM auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte beschränkt wurden.
Die Gebührenordnungsposition 06225 EBM stellt einen Zuschlag zu den Grundpauschalen nach den Nrn. 06210 bis 06212 EBM für die Behandlung eines Versicherten ausschließlich durch (einen) konservativ tätige(n) Augenarzt/-ärzte gemäß Nr. 6 der Präambel 6.1 dar. Obligater Leistungsinhalt ist der persönliche Arzt-Patienten-Kontakt einmal im Behandlungsfall. Dieser wird mit 315 Punkten vergütet.
Der Kläger ist Facharzt für Augenheilkunde und in O zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
Mit dem Abrechnungsbescheid für das Quartal I/2012 vom 24.07.2012 vergütete die Beklagte dem Kläger zunächst Leistungen nach Nr. 06225 EBM in 1.576 Fällen mit einem Betrag von 10.717,67 Euro. Mit weiterem, beiliegenden Bescheid vom selben Tag mit dem Betreff "Quartalsabrechnung 01/2012, Abrechnung der Strukturpauschale für Augenärzte nach GOP 06225, Vorgangs-Nr. 11 568" änderte die Beklagte den Abrechnungsbescheid in der Weise, dass sie die Gebührenordnungsposition 06225 EBM strich. Diese sei lediglich für ausschließlich konservativ tätige Augenärzte abrechnungsfähig. Die Belastung werde auf dem Abrechnungsbescheid für das Quartal II/2012 ersichtlich sein.
Der Kläger erhob am 22.08.2012 Widerspruch und machte einen Verstoß gegen § 87 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) und Art. 3 Grundgesetz (GG) geltend.
Dem Abrechnungsbescheid der Beklagten für das Quartal II/2012 vom 23.10.2012 lag eine Streichung der Leistungen nach Nr. 06225 EBM in 1.457 Fällen nach Regelwerk zugrunde.
Der Kläger erhob am 31.10.2012 Widerspruch. Er wies darauf hin, dass er zu ca. 98 % konservativ tätig sei und im Umfang eines sehr kleinen Katarakt-Budgets ambulante Operationen durchführe. Durch die Nichtberücksichtigung der Strukturpauschale entstünden ihm Mindereinnahmen in Höhe von 25.000,00 Euro.
Mit Widerspruchsbescheid vom 16.01.2013 wies die Beklagte die Widersprüche mit der Begründung zurück, die Streichung beruhe auf den Bestimmungen des EBM. Sie habe keine Möglichkeit der Abweichung.
Am 18.02.2013 hat der Kläger Klage erhoben.
Der Kläger macht im Wesentlichen geltend, Schwerpunkt seiner Tätigkeit sei die nichtoperative Behandlung.
Die operative und invasive Tätigkeit zähle inzwischen zum Kernbereich der augenheilkundlichen Tätigkeit. Da mit wenigen Ausnahmen alle operativen Maßnahmen ambulant durchgeführt werden könnten, gebe es die in anderen Fachgebieten zu verzeichnende Trennung zwischen operativer Tätigkeit, die in Krankenhäusern angesiedelt sei, und nichtoperativer Tätigkeit, auf die die niedergelassenen Ärzte beschränkt seien, nicht. Es bestünden keine weitergehenden Qualitätsanforderungen und die Musterweiterbildungsordnung gehe von einem einheitlichen, für das gesamte Gebiet der Augenheilkunde zuständigen Facharzt aus.
Allerdings fehle eine normative Definition insbesondere der als operative Tätigkeit aufzufassenden invasiven Verfahren und der in Nr. 6 der Präambel 6.1 EBM genannten Leistungen der intravitrealen Injektion und der operativen intraokularen Medikamenteneinbringung. Die Verwendung dieser Begriffe verletze den Grundsatz der Normenklarheit.
Auch handhabten die Kassenärztlichen Vereinigungen die Abrechnung der Nr. 06225 EBM bundesweit unterschiedlich.
Die Neustrukturierung des Kapitels 6 EBM verstoße insofern gegen Art. 3 GG und § 87 Abs. 2 SGB V, als sowohl die Zielsetzung als auch die Art und Weise der Neustrukturierung rechtswidrig seien.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) dürften nur auf der Ebene der Honorarverteilung gleiche Leistungen zu unterschiedlichen Vergütungen führen, wäh...
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