Entscheidungsstichwort (Thema)
Abrechnung vertragsärztlicher Untersuchungen zur Früherkennung von Krebs bei der Frau
Orientierungssatz
1. Bei Fehlern in der Abrechnung des Vertragsarztes berichtigt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) nach § 106 a Abs. 2 SGB 5 dessen Honorarforderung.
2. Die Leistungsziffer 01730 EBM-Ä n. F. bzw. 157 EBM-Ä a. F. beinhaltet die Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen bei der Frau. Nach den Früherkennungs-Richtlinien haben Versicherte höchstens einmal jährlich Anspruch auf eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen; Frauen frühestens vom Beginn des 20. Lebensjahres an, Männer vom 45. Lebensjahr an.
3. Die Begrenzung auf den jährlichen Anspruch ergibt sich aus § 25 Abs. 2 SGB 5. Dabei ist auf das Kalenderjahr abzustellen, mit der Folge, dass nicht zwingend ein 12-monatiger Leistungsabstand bestehen muss.
4. Die nachträgliche Berichtigung oder Ergänzung einer unvollständigen Abrechnung für eingereichte Abrechnungsscheine kann nach Abgabe der Abrechnungsunterlagen grundsätzlich nicht mehr geltend gemacht werden.
5. Für die Rücknahme eines rechtswidrigen Honorarbescheides durch die KV gilt, abgesehen von dem Vorliegen von Vertrauensschutztatbeständen nach § 45 Abs. 2 und 4 SGB 10, eine Ausschlussfrist von vier Jahren.
Tenor
Der Bescheid der Beklagten vom 17.07.2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 28.10.2010 wird hinsichtlich der Rückforderung für die Quartale I/03 bis IV/03 aufgehoben. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Beklagte trägt von den Kosten des Verfahrens 2/3, der Kläger 1/3.
Tatbestand
Streitig ist eine Honorarrückforderung für die Quartale I/03 bis IV/05.
Der Kläger ist Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe und in E zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
Die AOK I machte die Beklagte mit Schreiben vom 05.09.2006 darauf aufmerksam, dass Ärzte mitunter bei zahlreichen Patienten mehr als eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen im Kalenderjahr durchgeführt hätten. Nach § 25 Abs. 2 SGB V hätten Versicherte jedoch höchstens einmal jährlich Anspruch auf eine derartige Untersuchung.
Eine Überprüfung der Abrechnungsunterlagen des Klägers durch die Beklagte ergab, dass in den Quartalen des Jahres 2003 bis 2005 in einer Vielzahl von Fällen die zeitliche Vorgabe der Krebsfrüherkennungsrichtlinien nicht eingehalten worden ist. Die Beklagte errechnete einen überzahlten Betrag in Höhe von 6.314,51 Euro. Hierüber unterrichtete die Beklagte den Kläger mit Schreiben vom 21.05.2008.
Der Kläger erklärte sich mit der Rückzahlung des Betrages nicht einverstanden. Zwar bestreite er die Mehrfachabrechnung nicht, er habe aber in diesem Zeitraum vergleichsweise wenig zytologische Abstriche gemacht. Insofern strebe er eine Umwandlung der Ziffer 157 EBM in die Ziffern 166, 167 und 169 EBM an, da er diese Leistungen erbracht habe. Von den 416 Fällen würde dies 260 Fälle betreffen. Inzwischen sei der Fehler selbst bemerkt und korrigiert worden. Leider habe auch die Abrechnungssoftware keine Fehlermeldung durchgegeben. Auch seitens der Beklagten sei kein Hinweis erfolgt.
Die Beklagte hob die Honorarbescheide für die Quartale I/03 bis IV/05 mit Bescheid vom 17.07.2008 teilweise auf und forderte von dem Kläger Honorar in Höhe von 6.314,51 Euro zurück. Die Krebsfrüherkennungsuntersuchungen nach der Nr. 157 EBM bzw. ab II/05 nach der Nr. 01730 EBM seien für den genannten Zeitraum je Patient auf den einmaligen Ansatz reduziert worden, sofern der Zeitabstand von einem Jahr nicht eingehalten worden sei.
Den hiergegen von dem Kläger erhobenen Widerspruch, mit welchem er sich insbesondere hinsichtlich der Quartale des Jahres 2003 auf Verjährung berief, wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 28.10.2010 zurück. Zwar gehe die Rechtsprechung grundsätzlich von einer vierjährigen Verjährungsfrist aus, welche mit der Erteilung des jeweiligen Quartalskonto/Abrechnungsbescheides zu laufen beginne. Diese soll dagegen nicht gelten in den Fällen, in denen eindeutig und nachweislich gegen Abrechnungsregeln verstoßen worden sei.
Der Kläger hat am 09.11.2010 Klage erhoben. Die Rückforderung für die Quartale I/03 bis IV/03 sei verjährt. Insofern verweise er auf eine Entscheidung des SG Düsseldorf vom 04.11.2009 - S 2 KA 108/09 -. Dies entspreche einem Gesamtbetrag in Höhe von 4.581,15 Euro. Des Weiteren seien die Krebsfrüherkennungs-Richtlinien unverhältnismäßig, soweit sie für die jährliche Untersuchung auf das Kalenderjahr abstellten. Das führe dazu, dass zum Jahreswechsel eine Leistungserbringung in kürzerem Zeitabstand möglich sei, als bei einer Leistungserbringung später im Kalenderjahr. Hilfsweise begehre er in 260 Fällen, die Ziffer 157 EBM in die Ziffern 166, 167 und 169 EBM umzuwandeln. In diesen Fällen seien kontrazeptive Untersuchungen und zytologische Abstriche nach den genannten Ziffern tatsächlich erbracht worden.
Der Kläger beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 17.07.2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 28.10.2010 aufzu...