SG Düsseldorf Urteil vom 26.11.2003 - S 14 KA 118/03

nicht rechtskräftig

Tenor

Der Beschluss des Beklagten aus der Sitzung vom 20.02.2003 (Bescheid vom 13.05.2003) wird aufgehoben. Der Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Arzneiregressen für die Quartale I bis III/99 in Höhe von insgesamt 13.105,97 EURO.

Die Klägerin war bis zum II. Quartal 2000 in L als Internistin vertragsärztlich tätig; seitdem ist sie Rentnerin.

Die Beigeladenen schlossen im Jahre 1998 eine Vereinbarung über das Arznei-, Verband- und Heilmittelbudget 1998 sowie über Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel (im Folgenden: Vereinbarung 1998), welche im Rheinischen Ärzteblatt 8/98, Seite 57 ff. mit einer Anlage A veröffentlicht wurde. In der veröffentlichten Anlage A sind 4 Zahlen durchgestrichen.

Für das Jahr 1999 haben die Beigeladenen eine unter dem Datum des 29.09.1999 unterschriebene Folgevereinbarung (im Folgenden: Vereinbarung 1999) vorgelegt, mit welcher die Budgetobergrenze erhöht wurde, die Anlagen A und B der Vereinbarung 1998 jedoch unverändert weiter gelten sollten. Diese Vereinbarung 1999 wurde nicht veröffentlicht.

Mit Schreiben der Beigeladenen zu 8) vom 28.02.2000, 26.01.2000 und 30.05.2000 wurde der Klägerin jeweils für die einzelnen Quartale I bis III/99 die "Quartalsbilanz Arzneiverordnung / Richtgrößensumme" übersandt. Mit weiteren Schreiben vom 26.06. und 09.10.2000 sowie 18.01.2001 wurde die Klägerin darüber informiert, dass die Beigeladenen in ihrem Fall Anträge auf Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Arzneiverordnungsweise nach Maßgabe des Prüfverfahrens bei Überschreiten der Arzneimittelrichtgrößen gestellt hätten. Die Klägerin machte im Wesentlichen geltend, sie behandele viele Patienten mit gastroenterologischen Problemen (Trippeltherapie) sowie Migräne-Patienten und alte polymorbide Patienten. Nachdem der Prüfungsausschuss der Klägerin korrigierte Quartalsbilanzen Arneiverordnungen / Richtgrößensumme I und II/99 zugesandt und ferner Prüfreferate eingeholt hatte, verhängte er in seiner Sitzung vom 30.01.2002 (Bescheid vom 25.02.2002) folgende Arzneiregresse gegen die Klägerin:

I/99 381,57 EURO II/99 5.604,17 EURO III/99 7.120,23 EURO

Nachdem die Klägerin Widerspruch eingelegt hatte, wurde ihr am 14.02.2003 die angeforderte Arzneipatiententabelle und die Liste der verordneten Arzneimittel (sortiert nach ATC) zugesandt. Mit Schreiben vom 18.02.2003 bat sie um Vertagung des für den 20.02.2003 beim Beklagten angesetzten Termin. Zur Begründung wurde vorgetragen, das Datenmaterial sei unzureichend und zweifelhaft. Sie beantrage die Vorlage der Originalverordnungen oder notfalls von Images. Anhand der bislang vorliegenden Unterlagen sei eine patientenorientierte Zuordnung nicht möglich. Es werde um Vertagung des Termins gebeten, da u.a. zu den Praxisbesonderheiten noch vorgetragen werden solle.

Dem Vertagungswunsch der Klägerin gab der Beklagte nicht statt, sondern wies in seiner Sitzung vom 20.02.2003 den Rechtsbehelf der Klägerin zurück. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, die jeweilige Richtgrößensumme habe die Klägerin in I und II/99 (nach den korrigierten Unterlagen) um 49,51 % bzw. 65,92 % bzw. in III/99 um 65,86 % überschritten. Verordnungen, zu denen keine weiteren Angaben vorgelegen hätten, seien zugunsten der Klägerin gewertet worden. Unter weiterer Beachtung von Insulinen, Opioiden und Immunsuppressiva als Praxisbesonderheiten ergäben sich in den drei streitigen Quartalen noch Richtgrößenüberschreitungen von 40,76 % (I/99), 57,96 % (II/99) sowie 57,04 % (III/99). Bei einer zu tolerierenden Grenze für die Richtgrößenüberschreitung von 40 % seien die Regresse unter Beachtung des günstigsten Indexes festgesetzt worden. Zwar finde sich in der Praxis der Klägerin ein erhöhter Anteil an kostenteuren polymorbiden Patienten. Insoweit fehlten jedoch konkrete Angaben der Klägerin. Die vorliegenden Unterlagen wie Arznei-Patienten-Tabellen, verordnete Arzneimittel, sortiert nach ATC, Rezeptdatenliste mit Indikationen nach ATC sowie die vorliegenden Quartalsbilanzen der Praxis seien ausreichend. Der Klägerin habe auch ausreichend Zeit zur Einsicht zur Verfügung gestanden. Ein anerkennenswerter Vertagungsgrund sei nicht gegeben.

Gegen diesen unter dem Datum des 13.05.2003 ausgefertigten Bescheid hat die Klägerin am 10. des Folgemonats Klage erhoben und gleichzeitig einen Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage gestellt (S 14 KA 117/03 ER). Diese wurde durch Beschluss des Sozialgerichts Düsseldorf vom 16.07.2003 zunächst vorläufig hergestellt und mit weiterem Beschluss vom 26.09.2003 bis zum 26.11.2003 verlängert. In der mündlichen Verhandlung vom 26.11.2003 hat die Klägerin dieses Verfahren wegen ihres Obsiegens in der Hauptsache für erledigt erklärt.

Zur Begründung ihrer Klage trägt sie im Wesentlichen vor, für die streitigen Arzneiregresse bestehe keine ordnungsgemäße Rechtsgrundlage. Denn die Vereinbarung 1999 sei erst am 29.09.1999 getroffen und nicht veröffentlicht worden. Die V...