SG Düsseldorf Urteil vom 26.11.2003 - S 14 KA 121/03

nicht rechtskräftig

Nachgehend

LSG Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 14.07.2004; Aktenzeichen L 11 KA 174/03)

Tenor

Der Beschluss des Beklagten aus der Sitzung vom 13.02.2003 (Bescheid vom 13.05.2003) wird aufgehoben. Der Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Arzneiregressen für die Quartale I, III und IV/99 in Höhe von insgesamt 98.284,36 EURO.

Der Kläger nimmt als in L der vertragsärztlichen Versorgung teil.

Die Beigeladenen schlossen im Jahre 1998 eine Vereinbarung über das Arznei-, Verband- und Heilmittelbudget 1998 sowie über Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel (im Folgenden: Vereinbarung 1998), welche im Rheinischen Ärzteblatt 8/98, Seite 57 ff. mit einer Anlage A veröffentlicht wurde. In der veröffentlichten Anlage A sind 4 Zahlen durchgestrichen. Für das Jahr 1999 haben die Beigeladenen eine unter dem Datum des 00.00.0000 unterschriebene Folgevereinbarung (im Folgenden: Vereinbarung 1999) vorgelegt, mit welcher die Budgetobergrenze erhöht wurde, die Anlagen A und B der Vereinbarung 1998 jedoch unverändert weiter gelten sollten. Diese Vereinbarung 1999 wurde nicht veröffentlicht.

Mit Schreiben vom 26.06. und 09.10.2000 sowie 18.01. und 18.04.2001 wurde der Kläger darüber informiert, dass die Beigeladenen in seinem Fall Anträge auf Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Arzneiverordnungsweise nach Maßgabe des Prüfverfahrens bei Überschreiten der Arzneimittelrichtgrößen für die 4 Quartale 1999 gestellt hätten. In der Folgezeit wurde der Kläger darüber informiert, dass er folgende Unterlagen einsehen könne: Liste der verordneten Arzneimittel -nach ATC sortiert- sowie die Arzneipatienten-Tabelle. Übersandt wurden ihm die Übersicht "Indikation nach ATC" sowie für die Quartale I und II/99 korrigierte Quartalsbilanzen sowie Prüfberichte. In seiner Sitzung vom 00.00.0000 verhängte der Prüfungsausschuss schließlich folgende Arzneiregresse gegen den Kläger (Bescheid vom 00.00.0000):

I/99 32.943,72 EURO

III/99 11.715,08 EURO

IV/99 43.006,49 EURO

Festgestellt wurde, dass der Kläger die Richtgrößen wie folgt überschritten habe: in I/99 um 133,35 %, in II/99 um 92,89 %, in III/99 um 125,69 % sowie in IV/99 um 172,98 %. Nach Abzug von Praxisbesonderheiten sowie Apothekenrabatt und Patientenzuzahlungen seien in den Quartalen I, III und IV/99 die Beträge oberhalb von 40 % gegenüber der Richtgrößensumme regressiert worden. Für II/99 sei keine Maßnahme ergriffen worden, weil die Überschreitung nach Berücksichtigung der Praxisbesonderheiten nur 34,73 % betragen habe.

Hiergegen haben sowohl der Kläger als auch die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung im Rheinland Widerspruch erhoben. Der Kläger hat zur Begründung vorgetragen, Prüfungen bei Überschreitung der Richtgrößen seien immer für den Zeitraum eines gesamten Kalenderjahres durchzuführen, was vorliegend nicht geschehen sei. Außerdem stehe die erforderliche Datenmenge nach der Prüfvereinbarung nicht zur Verfügung. Es müssten die Originalunterlagen vorgelegt werden. Der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung Rheinland hat ausgeführt, es sei nicht plausibel, weshalb die Kosten für den "keine-Angaben"-Bereich abgezogen worden seien. Bei den Verordnungen mit der Kennzeichnung "keine Angaben" handele es sich vorwiegend um solche Arzneimittel, die zum therapeutischen Erscheinungsbild einer allgemeinmedizinisch ausgerichteten Praxis gehörten. Verordnet worden seien im Wesentlichen Omeprazol sowie weitere Magen- und Darmmittel in unterschiedlichen Packungsgrößen, vorwiegend Großpackungen, neben vereinzelten Rezepturen, Venenpräparate und niedermolekulares Heparin (Clexane) sowie diverse Hilfsmittel, wie Blutdruckmessgeräte, Lanzetten, Insulinspritzen und Materialien der Inkontinenzversorgung. Entsprechend müssten die verhängten Regresse erhöht bzw. für das Quartal II/99 ein entsprechender Regress festgesetzt werden.

In seiner Sitzung vom 00.00.0000 (Bescheid vom 13.05.2003) hat der Beklagte schließlich die Regresse für I, III und IV/99 auf 35.924,59 EURO, 15.718,09 EURO sowie 46.641,68 EURO erhöht sowie den Widerspruch der Kassen zum Quartal II/99 zurückgewiesen. Zur Begründung führte der Beklagte im Wesentlichen aus: Verordnungen mit der Kennzeichnung "keine Angaben" seien in den von den Kassen nachgewiesenen Fällen in die Regressierung mit einbezogen worden. Von Amts wegen seien als Praxisbesonderheiten Antidiabetika, Analgetika, Immunstimulantien sowie antivirale Pharmaka anerkannt worden. Abgezogen worden seien ferner Verordnungen aus bereits abgeschlossenen Verfahren wegen der Feststellung von unzulässigen Arzneiverordnungen. Unter Berücksichtigung der jeweils günstigsten Nettokostenindexe von 83,06 % (I/99), 84,77 % (III/99) sowie 84,21 % (IV/99) und der Überschreitung der Richtgröße ab 40 % ergäben sich die jeweiligen Regresssummen. Da im Quartal II/99 nach Abzug der Praxisbesonderheiten nur noch eine Restüberschreitung unterhalb von 40 % vorliege, sei für dieses Quartal der Kassenwiderspruch zurü...