SG Düsseldorf Urteil vom 27.09.2001 - S 4 KR 170/98

nicht rechtskräftig

Nachgehend

LSG Nordrhein-Westfalen (Aktenzeichen L 16 KR 26/02)

Tenor

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 12.11.1997 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 24.07.1998 verurteilt, die Kosten für die beantragte Chondrozytenimplantation zu übernehmen.

2. Die Beklagte trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand

Streitig ist die Kostenübernahme für eine Knorpelzelltransplantation - sogenannte Chondrozytenimplantation - am rechten Kniegelenk im T Krankenhaus in E.

Die 1964 geborene Klägerin beantragte am 18.09.1997 die Kostenübernahme für eine Knorpelzelltransplantation am rechten Kniegelenk. In der beigefügten Stellungnahme des T Krankenhauses E am 28.10.1997 heißt es unter anderem, dass die Knorpelschädigung ein Ausmaß von 3 x 3 cm hatte und dass die Kosten der Operation pauschal mit 10.500 US Dollar veranschlagt würden. Nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 12.11.1997 den Antrag auf Kostenübernahme ab. Nach Auffassung des Medizinischen Dienstes sei die Wirksamkeit der Methode wissenschaftlich bisher nicht nachgewiesen. Der dagegen von der Klägerin eingelegte Widerspruch wurde nach einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen vom 25.03.1998 und weiterer Stellungnahmen vom 09.07. und 14.07.1998 mit Widerspruchsbescheid vom 24.07.1998 als unbegründet zurückgewiesen. Die Widerspruchsstelle schloss sich der Beurteilung des MDK an, wonach schulmedizinische Behandlungsmöglichkeiten offen gestanden hätten und zwar Refixation des Dissekates und autologe Knorpelknochentransplantation. Es hätte keine Notwendigkeit bestanden für die Anwendung einer Außenseitermethode. Die hier durchgeführte Methode sei von der Wirksamkeit her wissenschaftlich nicht belegt.

Dagegen hat die Klägerin am 14.08.1998 vor dem Sozialgericht Düsseldorf Klage erhoben. Die Operation wäre in Deutschland bereits 1.200 Mal erfolgreich durchgeführt worden und die Wirksamkeit sei daher gegeben.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 12.11.1997 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 24.07.1998 zu verurteilen, die Kosten für die beantragte Chondrozytenimplantation am rechten Kniegelenk zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Nach Auffassung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen wäre die Wirksamkeit der Behandlung nicht hinreichend belegt, obwohl alle relevanten einschlägigen wissenschaftlichen Veröffentlichungen ausgewertet worden wären. Die Methode befinde sich auch im experimentellen Stadium und die beantragte Leistung sei daher dem Bereich "Forschung" zuzuordnen, und falle somit nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung.

Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat dann auf Anfrage des Gerichts mitgeteilt, dass die Methode seit Juli 1998 im Ausschuss beraten würde. In einer weiteren Stellungnahme hat derselbe Bundesausschuss am 26.04. mitgeteilt, dass mit Beschluss vom 10.04.2000 die Methode als Vertragsmethode abgelehnt worden wäre. Die Wirksamkeit sei nicht nachgewiesen. Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen - Arbeitsausschuss Arzneimittel - teilte dem Gericht auf Anfrage am 10.02.1999 mit, dass das im Rahmen dieser Therapie verwendete Arzneimittel oder Mittel Carticel nicht zuverlässig einzustufen sei. Es könne sich entweder um ein zulassungspflichtiges Arzneimittel oder um ein Rezepturarzneimittel aus körpereigenen Substanzen handeln. Das T Krankenhaus hat dem Gericht auf Anfrage mit Berichten vom 20.04. und 12.08.1999 und 04.12.2000 mitgeteilt, dass die hier durchgeführte Versorgung die bestmögliche Versorgung sei. Alle konkurrierenden Therapieverfahren wären mit unzumutbaren Nachteilen oder Risiken verbunden. Mittlerweile existierten mehrere wissenschaftliche Veröffentlichungen. Die Daten von 1.899 Patienten von 583 Ärzten aus Europa, USA und Israel seien in die Untersuchungen eingeflossen. Der Nachuntersuchungszeitraum betrage zur Zeit bis zu 36 Monaten. Die Erfolgsquote läge bei ca. 70 %. Die Behandlung sei jedoch nur stationär möglich und erfordere einen stationären Aufenthalt von ca. 10 Tagen, da es sich um ein sogenanntes offen chirurgisches Verfahren handele. Q hat im Auftrag für den Berufsverband der Ärzte für Orthopäde auf Anfrage des Gerichtes ergänzend zu den bisherigen Beurteilungen folgendes mitgeteilt: Die ACI wäre nach wissenschaftlichen Erkenntnissen in Deutschland und im Ausland anerkannt und habe sich in der klinischen Anwendung bewährt. Die damit verbundenen Risiken entsprächen den übrigen Risiken einer operativen Therapie. Zwar gäbe es verschiedene Methoden mit dem Ziel, einen Knorpeldefekt wieder aufzufüllen. Beim Vergleich der verschiedenen Methoden sei jedoch ein entscheidendes Problem, dass eine "Gold-Standard-Therapie" nicht existiere. Vergleichende Untersuchungen der unterschiedlichen Verfahren seien bis heute nicht verfügbar. In der wissens...