nicht rechtskräftig
Entscheidungsstichwort (Thema)
Autologe Chondrozytenimplantation (ACI). Krankenhausbehandlung. Terminsverschiebung. Verhinderung des Bevollmächtigten. Rechtliches Gehör
Leitsatz (redaktionell)
1. Die autologe Chondrozytenimplantation (ACI) ist die einzige heute bekannte Methode, um ortsständigen hyalinen Knorpel neu zu bilden, ohne dass eine Entnahmepathologie entsteht. Zur Durchführung der ACI ist eine Krankenhausbehandlung erforderlich. Ist sie medizinisch indiziert, besteht Anspruch auf eine Krankenhausbehandlung zur Durchführung einer ACI.
2. Unter dem Gesichtspunkt des rechtlichen Gehörs ist ein Gericht nur verpflichtet, einen anberaumten Termin wegen Verhinderung eines Prozessbevollmächtigten aufzuheben, wenn eine anderweitige Vertretung nicht möglich erscheint, der Beteiligte also andernfalls das rechtliche Gehör in der mündlichen Verhandlung nicht finden könnte. Soweit ein Prozessbevollmächtigter unvermeidbar verhindert ist, einen Verhandlungstermin wahrzunehmen, kommt es entscheidend darauf an, ob beim Eintritt des Verhinderungsgrundes genügend Zeit verbleibt, einen anderen Rechtsanwalt zu finden.
Normenkette
SGB V § 27 Abs. 1, § 28 Abs. 1, § 39 Abs. 1
Verfahrensgang
SG Potsdam (Entscheidung vom 20.11.2003; Aktenzeichen S 7 KR 185/01) |
Tenor
Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 20. November 2003 geändert. Es wird festgestellt, dass die Bescheide vom 02. Mai 2001 und 09. Oktober 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06. Dezember 2001 rechtswidrig sind. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens zur Hälfte und des Berufungsverfahrens zu zwei Dritteln zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Tatbestand:
Der Kläger begehrt von der Beklagten vornehmlich Krankenhausbehandlung zur Durchführung einer autologen Chondrozytenimplantation (ACI) im Bereich des linken Kniegelenkes.
Der im ... 1985 geborene Kläger ist der Sohn der H. L., die bei der Beklagten versichert ist, und als solcher familienversichert.
Der Kläger erlitt am 09. Dezember 2000 bei einem Handballspiel ein Distorsionstrauma am linken Kniegelenk. Er befand sich deswegen vom 01. bis 07. Februar 2001 im S. Klinikum B. GmbH und vom 20. bis 25. März 2001 im Fachkrankenhaus für Rheumatologie und Orthopädie V.-G. in stationärer Behandlung.
Am 23. April 2001 beantragte der Kläger über letztgenanntes Krankenhaus Kostenübernahme für eine ACI. Die bisher vorgenommenen Maßnahmen hätten nur eine vorübergehende Linderung der Beschwerden erzielt. Während alle anderen Verfahren nur zur Bildung von Faserknorpel führten, der nicht wieder voll belastungsfähig sei, und es in kurzer Zeit zur Herausbildung einer Arthrose komme, für deren Behandlung weitere Eingriffe wie Umstellungsosteotomie bis zur Endprothetik erforderlich seien, werde mit der ACI eine Beseitigung des Knorpeldefektes bewirkt. Beigefügt war ein Angebot über Materialkosten in Höhe von 13 050,00 DM zuzüglich Basispflegesatz und Abteilungspflegesatz Orthopädie für die tatsächlichen Belegungstage, verschiedene Aufsätze und ein Informationsschreiben der co.don AG.
Nachdem die Beklagte die Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) des Dr. K. vom 27. April 2001 eingeholt hatte, lehnte sie den Antrag mit Bescheid vom 02. Mai 2001 ab. Die ACI gehöre nicht zu den allgemein anerkannten schulmedizinischen Behandlungsmethoden und sei nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung.
Mit dem dagegen eingelegten Widerspruch machte der Kläger geltend, die im Bescheid genannten Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) seien nicht einschlägig, da sie die ambulante, nicht jedoch die stationäre Behandlung beträfen. Es entstünden durch die beantragte Behandlung zwar zunächst höhere Kosten. Dafür werde künftig jedoch keine weitere Behandlung mehr nötig. Da ohnehin ein weiterer operativer Eingriff am Kreuzband bevorstehe, biete sich die Gelegenheit zur ACI, so dass keine zusätzlichen Pflegesatzkosten anfielen.
Vom 17. bis 21. Juli 2001 wurde der Kläger erneut im Fachkrankenhaus für Rheumatologie und Orthopädie V.-G. stationär behandelt.
Die Beklagte zog verschiedene ärztliche Unterlagen bei und holte die Stellungnahmen des MDK des Dr. R. vom 24. Juli 2001 und 07. September 2001 ein.
Mit Bescheid vom 09. Oktober 2001 lehnte die Beklagte den Antrag erneut ab: Die begehrte Behandlungsform sei als Maßnahme einer Studie zu betrachten. Es gäbe anderweitige zugelassene Behandlungsmethoden.
Der Kläger wies darauf hin, dass die ACI das Erprobungsstadium verlassen habe, bereits vielfältig angewandt worden sei und dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche. Es sei das einzige Verfahren, größere Gelenkknorpeldefekte auf Dauer zu behandeln. Die anderen Behandlungsmethoden bewirkten lediglich minderwertiges und nicht belastbares Mischgewebe.
Mit Widerspruchsbescheid vom 06. Dezember 2001 wies die Beklagte d...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen