SG Duisburg Beschluss vom 16.01.2024 - S 38 P 134/22, S 38 P 135/22

Tenor

Die Klagen werden abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten werden nicht erstattet.

Gründe

I.

Die schwerbehinderte Klägerin wendet sich gegen die Aufhebung der Bewilligung von Pflegegeld durch den Bescheid vom 31.01.2019 für die Zeit vom Dezember 2018 bis April 2020 und die sich anschließende Rückforderung des Betrages in Höhe von 5182,40 €.

Die am 1964 geborene, verheiratete, aus der Türkei stammende Klägerin ist bei der Beklagten pflegeversichert. Sie steht ausweislich des 2. Beschlusses des Amtsgerichtes vom 12.06.2014 unter gesetzlicher Betreuung ihrer Schwester.

Seit 01.05.2023 erfüllt sie nunmehr die Voraussetzungen des Pflegegrades 3, nachdem sie infolge einer Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes einen erneuten stationären Aufenthalt in der Uniklinik Essen hatte, eine Auszahlung ist insoweit noch nicht erfolgt. Sie bezieht ausweislich der Rentenauskunft eine Rente wegen voller Erwerbsminderung in Höhe von monatlich 1174,66 € (Juli 2020).

Hintergrund dieser beiden Verfahren ist folgender:

Die Klägerin erlitt im Herbst 2009 einen Hirninfarkt und leidet u.a. an Beschwerden des Bewegungsapparates.

Am 18.07.2018 fand bereits eine häusliche Begutachtung der Klägerin durch den MD (Medizinischen Dienst der Krankenkassen statt, nachdem bereits davor im April 2015 eine Begutachtung der Klägerin stattgefunden hat. Der Gutachter hat bei der Klägerin am 18.07.2018 einen Hilfebedarf von 0 Punkten gewichtet.

Der Ehemann der Klägerin hat dann erneut am 20.12.2018 bei der Beklagten einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt. Im Antragsformular hat er angegeben, dass die Klägerin vergesslich und depressiv und ihr Hören und Sehen eingeschränkt sei und, dass sie unter gesetzlicher Betreuung ihrer Schwester steht.

Die Klägerin ist daraufhin in ihrem persönlichen Umfeld am 24.01.2019 durch den wieder MD begutachtet worden, bei der die Klägerin und ihre Tochter, die Pflegeperson ist und damals noch mit der Klägerin in einer Wohnung wohnte, zugegen waren. Bei der Begutachtung am 24.01.2019 wurde bei der Klägerin keine kognitiven Defizite oder psychischen Problemlagen beschrieben. Bei Wegen außerhalb des Hauses sei eine Begleitung erforderlich.

Bei der Begutachtung erfolgten durch die Klägerin folgende Angaben zur laufenden Heilmitteltherapie:

Sie hat damals im Beisein ihrer Tochter angegeben -ohne Vorlage eines Terminzettels oder einer ärztlichen Verordnung-, dass sie einmal wöchentlich eine physikalische Therapie und zweimal wöchentlich Ergotherapie mit Praxisbesuch absolviere. Ihre Praxisbesuche erfolgten immer in Begleitung (laut Versicherter bereits seit einem längeren Zeitraum). Derzeit sei von einer längerfristigen Verordnung (über sechs Monate) auszugehen.

Im Modul 5 wurden deshalb für die 29 mal erforderliche Medikation der Klägerin und die Besuche von therapeutischen Einrichtung dreimal wöchentlich insgesamt 15 Punkte gewichtet. Mit der Begutachtung in den anderen Modulen wurden insgesamt 28,75 Punkte bei der Klägerin gewichtet. Im Modul 5 sind daraufhin von der Mitarbeiterin des vom MD dann für diese wöchentlichen drei Therapien insgesamt 15 Punkte bei der Klägerin gewichtet worden, so dass insgesamt bei der Klägerin 28,75 Punkte festgestellt wurden. Der MD hat in seinem Gutachten vom 24.01.2019 zu den Therapien der Klägerin ausgeführt, dass bei ihr eine pflegegradrelevante Verbesserung der Selbstständigkeit durch die weiteren Therapien nicht auszuschließen sei, so dass eine Wiederholungsbegutachtung bei ihr für Februar 2020 empfohlen wurde. Bei der Begutachtung am 24.01.2019 lag die ärztliche Bescheinigung des die Klägerin behandelnden Hausarztes Dr. S.vor, der bei ihr die Diagnosen KHK, LWS-Syndrom, HWS-BWS-Syndrom attestiert hat.

Durch Bescheid vom 31.01.2019 bewilligte die Beklagte der Klägerin ab dem 20.12.2018 daraufhin Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung nach dem Pflegegrad 2 in Form des beantragten Pflegegeldes i.H.v. 316 € monatlich.

Pflegebegründende Diagnose war bis zum 24.01.2019 immer dieselbe bei der Klägerin. Sie hat bereits seit 2010 - zum Teil durch ihre Bevollmächtigte - einen Antrag auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung bei der Beklagten gestellt, die mangels des Erfüllens der Voraussetzungen des Pflegegrades oder eine Pflegestufe immer abgelehnt wurden.

Gegen den Bewilligungsbescheid vom 31.01.2019 erhob die Klägerin, vertreten durch ihre Betreuerin und die vorherige Prozessbevollmächtigte, Widerspruch. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass im Modul 2, 3 und 6 unzureichende Feststellungen bezüglich der Pflegebedürftigkeit der Klägerin erfolgten. Hinsichtlich des Moduls 5 ist dort ausgeführt, dass der Ehemann der Klägerin auch viermal täglich Blutdruck messe und die Beurteilung der Werte und ein etwaig erforderlicher Arztbesuch von der Klägerin nicht richtig eingeschätzt werden könne.

Eine Äußerung zu den Therapien mit Belegen erfolgte durch die Klägerin, ihre Betreuerin oder durch ihre Tochter nach der Begutachtung am 24.01.2019 nicht. Ausweislich der Leistungsübersicht d...