Entscheidungsstichwort (Thema)
Gesetzliche Krankenversicherung. medizinische Rehabilitationsleistungen für ein Kind. Beantragung einer Kinderrehabilitation bei einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung. unterbliebene Weiterleitung an die Krankenkasse. Genehmigungsfiktion
Orientierungssatz
Werden Leistungen der medizinische Rehabilitation für ein Kind bei einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung beantragt, widerspräche eine Verengung der Prüfung lediglich auf eine Kinderrehabilitation dem Sinn und Zweck der Vereinfachung der Rehabilitationsleistungsgewährung, das Begehr des Antragstellers unter allen in Betracht kommenden Gesichtspunkten (respektive Anspruchsgrundlagen) durch einen einzigen Rehabilitationsträger überprüfen und sodann leisten zu lassen. Dieses auch § 18 Abs 3 S 1 SGB 9 2018 zugrunde liegende Konzept würde konterkariert, wenn man die Prüfung der begehrten Leistung im Rahmen der Genehmigungsfiktion wiederum nur anhand eines durch den Träger zur Verfügung gestellten Formulars verengen würde.
Tenor
Die Antragsgegnerin wird vorläufig verpflichtet, der Antragstellerin eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in dem Kinder-Reha-Zentrum FX., F-Straße, F-Stadt FX., für den Zeitraum 18. September bis 15. Oktober 2019 zu bewilligen.
Die Antragsgegnerin hat der Antragstellerin die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Gründe
I.
Die Beteiligten streiten über die vorläufige Verpflichtung der Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung, der Antragstellerin eine stationäre Rehabilitationsleistung im tenorierten Zeitraum im Kinder-Reha-Zentrum auf FX. zu gewähren.
Die 2009 geborene Antragstellerin leidet an der Stoffwechselerkrankung Mukopolysacharidose Typ 3B (Sanfilippo-Syndrom). Sie leidet ausweislich der ärztlichen Angaben u.a. an frühkindlicher Demenz, Bewegungseinschränkungen und Entwicklungsstörungen des Sprechens. Sie hat einen Pflegegrad 2. Sie besucht eine Schule für Förderung der geistigen und motorischen Entwicklung.
2016, 2017 und 2018 absolvierte die Antragstellerin jeweils vierwöchige Rehabilitationsmaßnahmen im Kinderrehabilitationszentrum auf FX., wobei die Leistung 2016 durch die Krankenversicherung der Antragstellerin (DAK Hamburg; SG Frankfurt Az. 18 KR 395/16 ER) gewährt worden war. Im Bericht vom 20. September 2017 hinsichtlich der Rehabilitation vom 19. August bis 20. September 2017 führte das Kinder-Rehazentrum FX. aus, dass zu Beginn die Physiotherapie nicht angenommen worden sei. Nach etwa zwei Wochen habe die Antragstellerin sich sodann jedoch auf die Therapie und die Personen eingelassen. Aufgrund des komplexen Krankheitsgeschehens sei aus medizinischer Indikation eine Wiederholung der Rehabilitation in einem Jahr dringend erforderlich. Im Arztbrief an den behandelnden Kinderarzt vom 6. November 2018 und im Entlassungsbericht für den Rentenversicherungsträger bezüglich des letzten Aufenthaltes vom 10. Oktober bis 6. November 2018 wurden neben der Mukopolysaccharidose zusätzlich rezidivierende Otitiden, eine kombinierte umschriebene Entwicklungsstörungen, Entwicklungsstörung des Sprechens oder der Sprache, Laktoseintoleranz und frühkindliche Demenz diagnostiziert. Ausgeführt wurde, dass die Rehabilitationsziele, Eigenschaften beizubehalten und Weiterentwicklung zu fördern, teilweise erreicht worden seien. Die Rehamaßnahmen seien teilweise schwierig gewesen, insbesondere hätten Probleme in der Gruppe bestanden. Die Antragstellerin habe an ausgeprägten Schlafproblemen gelitten. Nach der Rehabilitationsmaßnahme sei die Antragstellerin entspannter gewesen, die Ausdauer sei verbessert worden. Schwerpunkt der Rehabilitation im Bereich der Physiotherapie sei die allgemeine Kräftigung und Gleichgewichtstärkung gewesen. Zunächst habe sich die Antragstellerin gewehrt, die Übungen überhaupt zuzulassen. Zum Ende hin sei sie jedoch entspannter gewesen und habe mehr Therapie zugelassen. Im Wasser hingegen hätte die Antragstellerin keine Eingewöhnung gebraucht, sondern die Übungen von Beginn an ausgeübt. Es werde aufgrund der Komplexität der Erkrankung eine Wiederholung der Rehabilitation in einem Jahr empfohlen.
Das Kinder-Rehazentrum auf FX. ist eine Vertragseinrichtung nach § 111 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V).
Der Vater der Antragstellerin beantragte für diese bei der Antragsgegnerin mit am 25. Januar 2019 bei der Antragsgegnerin eingegangenem Formular „Antrag auf Leistungen zur Rehabilitation für Kinder und Jugendliche“ eine Leistung und gab an, dass das Kinder-Rehazentrum auf FX. auf die Erkrankung der Tochter spezialisiert sei. Dem Antrag beigefügt und ausweislich des Eingangsstempels der Antragsgegnerin ebenfalls am 25. Januar 2019 zugegangen, war ein Befundbericht des behandelnden Arztes Dr. G. vom 16. Januar 2019 mit beigefügten Arztbriefen des Klinikum F. vom 19. März 2018 und 26. September 2018, des C. Kinderhospitals vom 21. August 2018 der Universitätsmedizin M. vom 24. Mai 2017. Der behandelnde Arzt führte im Befundbericht aus, dass eine Verbesserung der...