Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung. 24-stündige Verfügbarkeit der interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA im eigenen Klinikum
Orientierungssatz
Die Kodierung des OPS (2017) 8-98f setzt ua die 24-stündige Verfügbarkeit der interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA im eigenen Klinikum voraus. Nicht ausreichend ist daher eine Verfügbarkeit innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus.
Nachgehend
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist die Kodierbarkeit des OPS Kodes 8-98f.40 (aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung) für die Vergütung einer Krankenhausbehandlung streitig.
Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte 1929 geborene C. C. (im Folgenden: Versicherter) befand sich vom 3. März bis zu seinem Tod am xx. xx 2017 in stationärer Behandlung in der Klinik der Klägerin.
Die Klägerin stellte für die Behandlung des Versicherten unter Zugrundelegung der DRG A09C (Beatmung ≫ 499 Stunden oder ≫ 249 Stunden mit int. Komplexbeh. ≫ 2352 / 1932 / 2208 P., mit komplexer OR-Prozedur oder Polytrauma oder int. Komplexbeh. ≫ 1764 / 1656 / 2208 P. oder mit komplizierender Konstellation oder Alter ≪ 16 Jahre) 63.344,92 € der Beklagten mit Schreiben vom 8. Juni 2017 in Rechnung.
Mit Schreiben vom 16. Juni 2017 teilte die Beklagte hierzu mit, dass die Rechnung nicht so bezahlt werden könne, da hier der OPS 8-98f.40 (nicht erfüllt) von der Klägerin berechnet worden sei. Der unstrittige Rechnungsbetrag für die DRG A09F (ohne OPS) sei angewiesen worden.
Hintergrund dieser Auffassung war u.a. dass Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in Hessen vom 21. November 2016. Darin führte der MDK aus, dass am 10. November 2016 eine Prüfung vor Ort und ein gemeinsames Gespräch mit Verantwortlichen der Klägerin sowie eine anschließenden Begehung der Intensivstation stattgefunden habe. Leistungen der intensivmedizinischen Komplexbehandlung würden bei der Klägerin auf einer Intensivstation (ITS) mit insgesamt 23 Betten erbracht. Die Intensivstation bestehe aus den Bereichen A und B, die über einen Gang verbunden seien. Diese Intensivstation werde als eine räumliche und organisatorische (ärztliche und pflegerische) Einheit betrieben. Die Leistungen der interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA für die Intensivpatienten würden über eine Kooperation mit der Stiftung D. A-Stadt gewährleistet, welche auch vorgelegt wurde. Nach Darstellung der Vertreter der Klägerin stünden mit dem Angiographie Messplatz in der Abteilung für Radiologie, Räumlichkeiten und Geräte zur Verfügung, die auch die Durchführung einer Akut- PTCA zulassen würden. Wenn ein intensivmedizinischer Patient einer Akut-PTCA bzw. Leistungen der interventionellen Kardiologie bedürfe, dann komme der Facharzt für Kardiologie mit den entsprechenden Gerätschaften und dem erforderlichen Assistenzpersonal in die Klinik der Klägerin. Diese Darstellung ist nach Auffassung des MDK jedoch diskrepant zu dem in dem vorgelegten Kooperationsvertrag geregelten Prozedere.
Unabhängig hiervon sei zum 1. Januar 2016 durch das DIMDI eine Konkretisierung des OPS-Kodes 8-98f erfolgt: Die Version 2016 laute „24-stündige Verfügbarkeit folgender Verfahren im „eigenen Klinikum." In der nachfolgenden Auflistung finde sich (wie zuvor) auch die „interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA". Nach Auskunft des DIMDI sei die Konkretisierung dieser Mindestanforderung erforderlich gewesen, um zu betonen, dass die dort aufgeführten Strukturmerkmale („apparative Beatmung, nicht invasives und invasives Monitoring, kontinuierliche oder intermittierende Nierenersatzverfahren, radiologische Diagnostik mittels CT, DSA oder MRT, interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA und Endoskopie") nicht mit einer Kooperation mit anderen Kliniken gewährleistet werden könnten, sondern nach dem Wortlaut des OPS-Kodes „im eigenen Klinikum" vorgehalten werden müssen. Dies sei bei der Klägerin nicht der Fall. Daher seien nach Auffassung des MDK die Mindestmerkmale zur Kodierung der OPS-Kodes 8-98f (aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung) bei der Klägerin nicht erfüllt. Mit weiterem Gutachten vom 22. Dezember 2016 wiederholte und bestätigte der MDK diese Einschätzung.
Mit Schreiben vom 13. März 2018 teilte die Klägerin mit, dass sie der gutachterlichen Stellungnahme des MDK vom 21. November 2016 hinsichtlich der Erfüllung der Mindestmerkmale des OPS- Kodes 8-98f „aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung" nicht folgen könne.
Unter dem 12. April 2018 hat die Klägerin bei dem hiesigen Gericht Klage erhoben, mit dem Ziel die Beklagte zu einer Zahlung von 17.261,12 € verurteilen zu lassen.
Die Beklagte habe keine Prüfung des konkreten Behandlungsfalles durch den MDK vorgenommen. Die diesbezügliche 6-wöchige Ausschlussfrist gelte nach § 275 Abs. 1c Satz 4 Fünft...