Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist die Kodierbarkeit des OPS Kodes 8-98f.41 (aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung) für die Vergütung einer Krankenhausbehandlung streitig.
Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte am xx. xxx 1947 geborene C. (im Folgenden: Versicherter) befand sich vom 5. Februar bis 1. April 2015 in stationärer Behandlung in der Klinik der Klägerin.
In dem Arztbrief der Klägerin vom 1. April 2015 wurden ein prolongiertes Weaning nach infektexazerbierter chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung und rezidivierenden ventilatorassoziierten Pneumonien sowie ein schweres prolongiertes Delir bei dem Versicherten diagnostiziert. Der Versicherte war via Rettungsdienst eingeliefert worden. Es erfolgt die sofortige Verlegung auf die Intensivstation unter Bebeutelung. Dort erfolgte die endotracheale lntubation und Einleitung einer invasiven Beatmungstherapie sowie Katecholamintherapie bei Kreislaufinsuffizienz. Am 19. Februar 2015 fand die chirurgische Tracheotomie statt. Das weitere Weaning zeigte sich deutlich prolongiert. Nach entsprechender Mobilisation konnte der Versicherte am 1. April 2015 dennoch in die neurologische Rehabilitationsbehandlung nach Bad Camberg verlegt werden.
Sodann stellte die Klägerin für die Behandlung des Versicherten unter Zugrundelegung der DRG A09B (Beatmung ≫ 499 Stunden oder ≫ 249 Stunden mit int. Komplexbeh. ≫ 2352/1932/2208 P., mit angeb. Fehlbild. od. Tumorerkr., Alter ≪ 3 J. oder mit hochkompl. Eingr. oder mit kompl. OR-Proz. oder int. Komplexbeh. ≫ 1764/1932/- P. und Alter ≪ 16 Jahre) 75.750,35 € der Beklagten mit Schreiben vom 9. Juni 2015 in Rechnung.
Nach Übermittlung der Daten und der Überweisung des Rechnungsbetrages am 8. Juli 2015 zeigte die Beklagte Zweifel an der Abrechnung an und schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Hessen ein.
Mit dem Grundsatzgutachten vom 27. Oktober 2015 führte der MDK aus, dass am 9. Oktober 2015 eine Prüfung vor Ort und ein gemeinsames Gespräch mit Vertretern der Klägerin sowie eine anschließenden Begehung der Intensivstation stattgefunden habe. Die Behandlung intensivpflichtiger Patienten erfolge hierbei in der seit dem Jahr 2014 baulich umgestalteten Intensivstation, die nach den Umbaumaßnahmen über insgesamt 29 Betten verfüge. Die Intensivstation bestehe aus den Bereichen A und B, die über einen Gang verbunden seien. Sie werde räumlich, ärztlich und pflegerisch als eine organisatorische Einheit betrieben. Zur Gewährleistung eines kardiologischen Konsiliardienstes inklusive interventioneller Kardiologie mit Akut-PTCA (perkutane transluminale coronare Angioplastie) sei aufgrund des Fehlens eines Herzkatheterlabors bei der Klägerin selbst seit Dezember 2014 ein Kooperationsvertrag mit dem Hospital zum heiligen Geist Frankfurt am Main geschlossen worden. Weiter wurde in dem Gutachten ausgeführt:
„Die Version 2015 des OPS-Kodes 8-98f aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) beinhalte als zur Kodierung erforderliches Mindestmerkmal - unter anderem - die 24-stündige Verfügbarkeit der interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA. Zur Klärung der Frage, ob die im OPS-Kode 8-98f geforderte 24-stündige Verfügbarkeit der im Wortlaut des OPS-Kodes aufgelisteten Verfahren auch dann erfüllt ist, wenn im Rahmen eines Kooperationsvertrages beispielsweise Patienten in ein anderes Krankenhaus verbracht werden müssen, haben wir bereits 2013 eine Anfrage an das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) gestellt. In einer schriftlichen Stellungnahme vom 17.0.2013 antwortete uns das DIMDI: „Für die Anwendung des OPS-Kodes 8-98f ist die 24-stündige Verfügbarkeit der folgenden Verfahren erforderlich:
- Apparative Beatmung
- Nicht invasives und invasives Monitoring
- Kontinuierliche oder intermittierende Nierenersatzverfahren
- Radiologische Diagnostik mittels CT, DSA oder MRT
- Interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA
- Endoskopie
Diese Bedingung des OPS-Kodes kann nicht durch eine Kooperation mit anderen Kliniken gewährleistet werden. Mit diesem Kode sollen auch die Vorhaltekosten, die diesen Kliniken entstehen, dokumentiert werden."
Der Wortlaut des OPS-Kodes 8-98f hat sich diesbezüglich in der aktuell gültigen Version des Jahres 2015 im Vergleich zum Wortlaut der Version des Jahres 2013 nicht geändert, so dass die Stellungnahme des DIMDI vom 17.09.2013 unverändert Bestand hat und in der sozialmedizinischen Beurteilung für den MDK verbindlich ist. Das im OPS-Kode 8-98f aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) geforderte strukturelle Mindestmerkmal der 24-stündigen Verfügbarkeit der interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA kann vor diesem Hintergrund bei Fehlen eines eigenen Herzkatheterlabors im Bürgerhospital Frankfurt am Main nicht über die seit Dezember 2014 bestehende Kooperation erfüllt werden.“
Im Ergebnis führte der MDK aus, das aufgrund der vorli...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen