Entscheidungsstichwort (Thema)
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen. Abrechnung der Nr 01770 EBM-Ä 2008 durch mehrere Ärzte
Leitsatz (amtlich)
Zur Mehrfachabrechnung der Leistungen nach EBM-Nr 01770 (Betreuung einer Schwangeren) in einem Quartal durch mehrere Ärzte.
Nachgehend
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits. Kosten der Beigeladenen sind nicht zu erstatten.
3. Die Sprungrevision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über eine sachlich-rechnerische Berichtigung der extrabudgetären Leistungen der Betreuung einer Schwangeren gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien).
Der Beigeladene zu 1) und die Beigeladene zu 2) erbrachten im Quartal 3/2009 für die bei der Klägerin gesetzlich krankenversicherte Patientin J. F. die vorgenannten Leistungen der Betreuung einer Schwangeren nach der EBM-Ziffer 01770 und rechneten jeweils diese Leistungen ab.
Mit Schreiben vom 25. Juni 2010 beantragte die Klägerin bei der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung u.a. eine sachlich-rechnerische Berichtigung auch dieser Leistungen nach der EBM-Ziffer 01770; der monetäre Umfang dieser Berichtigung belief sich auf 106,37 EUR. Im Rahmen der Plausibilitätsprüfung sei aufgefallen, dass die Schwangerenbetreuungspauschale innerhalb eines Quartales von mehreren Ärzten abgerechnet worden sei, obwohl dies nach der Leistungslegende des EBM ausgeschlossen wäre.
Mit Bescheid vom 08. August 2013 lehnte die Beklagte u.a. auch diesen Antrag neben weiteren gleichgelagerten Anträgen ab. Die Leistungslegende der EBM-Ziffer 01770 regle den Fall, dass eine Patientin unter Wahrnehmung ihres Rechtes auf freie Arztwahl mehrere Vertragsärzte in einem Quartal in Anspruch nehme, nicht. Voraussetzung für die sachlich-rechnerische Richtigkeit des Ansatzes der vorgenannten Leistung sei in keinem Fall die Betreuung einer Schwangerschaft über ein vollständiges Quartal. Bereits eine einmalige Behandlung - erste Vorsorgeuntersuchung am Ende eines Quartals oder die Betreuung nach der Entbindung am Anfang eines Quartals - rechtfertigten den Ansatz. Der Mutterpass, der nach Feststellung der Schwangerschaft entsprechend den Mutterschafts-Richtlinien auszustellen sei, enthalte die Ergebnisse der Untersuchungen im Rahmen der ärztlichen Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung, jedoch keinerlei Aufzeichnungen über abgerechnete EBM-Leistungen. Ferner befinde sich der Mutterpass im Besitz der Patientin und werde beim Arztwechsel häufig nicht vorgelegt. Zudem seien Eintragungen im Mutterpass in keiner Weise geeignet, einem Vertragsarzt Klarheit über die sachlich-rechnerische Richtigkeit des Ansatzes der EBM-Ziffer 01770 zu verschaffen. Eintragungen im Mutterpass könnten im Laufe eines Quartals von einem Vertragsarzt, einer Entbindungsklinik oder einer Hebamme vorgenommen worden sein. Nach Auffassung der Beklagten bestehe von Seiten der Versicherer eine Aufklärungspflicht gegenüber ihren Versicherungsnehmern über die Problematik der patienteninduzierten Inanspruchnahme mehrerer Vertragsärzte in einem Quartal im Rahmen der Schwangerenbetreuung.
Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin am 12. August 2013 Widerspruch und führte aus, dass nach der eindeutigen Leistungslegende im EBM die Mehrfachabrechnung der extrabudgetären Leistungen der EBM-Ziffer 01770 ausgeschlossen sei.
Diesen Widerspruch wies die Beklagte mit Beschluss vom 27. September 2013, ausgefertigt am 30. September 2013, als unbegründet zurück. Der Ausgangsbescheid sei nicht zu beanstanden.
Gegen diesen Bescheid hat die Klägerin im Verfahren S 2 KA 54/13 am 18. Oktober 2013 Klage erhoben.
Da dieses Klageverfahren insgesamt vier Fälle einer Doppelabrechnung der Leistungen nach der EBM-Ziffer 01770 mit acht unterschiedlichen vertragsärztlichen Praxen betraf, ist für jeden Einzelfall der Doppelabrechnung eine Verfahrenstrennung durch Beschluss der Kammer vom 20. November 2013 erfolgt. Mit weiterem Beschluss der Kammer vom 27. November 2013 sind vorliegend für den Fall der Behandlung der Patientin J. F. Dr. P. M., sowie die Berufsausübungsgemeinschaft Dres. K./Sch. beigeladen worden.
Die Klägerin hat im Rahmen der Klagebegründung im Wesentlichen wie im Verwaltungsverfahren vorgetragen und nochmals betont, dass die Leistungslegende zur EBM-Ziffer 01770 eindeutig bestimme, dass nur ein Arzt je Quartal die Leistungen abrechnen dürfe, unabhängig davon, aus welchem Grund der zweite Gynäkologe hinzugezogen werde. Dem die Betreuung übernehmenden zweiten Vertragsarzt könnten die von ihm erbrachten Leistungen im Rahmen der kurativen Gebührenordnungspositionen vergütet werden.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 08. August 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. September 2013 betreffend den Abrechnungsfall für die Patientin J. F., Quartal 3/20...
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