Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. Durchführung eines Schlichtungsverfahrens. Beginn der Krankenhausbehandlung vor dem 1.8.2013
Orientierungssatz
1. § 17c Abs 4b S 3 KHG findet ebenfalls Anwendung, wenn die Krankenkasse auf Erstattung der angeblich zu Unrecht geleisteten Vergütung klagt.
2. § 17c Abs 4 Buchst b S 3 KHG erfasst auch Klagen, in denen die Vergütung für eine Behandlung im Streit steht, die vor dem 1.8.2013 begonnen hat.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um eine Vergütung für eine stationäre Behandlung.
Die Beklagte ist Trägerin des Marien-Hospitals in N. Vom 28.05.2010 bis zum 04.06.2010 befand sich das bei der Klägerin versicherte Mitglied Q. in stationärer Behandlung im Marienhospital N.
Die Beklagte rechnete die DRG F 62 B ab und stellte am 05.06.2010 einen Betrag i.H.v. 3517,16 EUR der Rechnung, welchen die Klägerin vollständig bezahlte.
Die Klägerin beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Prüfung der Rechnung gemäß § 275 Absatz 1 Sozialgesetzbuch Fünf (SGB V).
Der MDK stellte in dem Gutachten vom 18.01.2011 fest, dass zum einen die Nebendiagnosen E 87. C und R 15 anhand der Unterlagen nicht belegt seien und zum anderen die Nebendiagnose 62.30 nicht diagnostiziert worden sei. Die abgerechnete DRG (Diagnosis Related Groups) F 62 B sei daher in F 62 C abzuändern.
Mit Schreiben vom 04.01.2011 forderte die Klägerin die Beklagte demgemäß zur Rechnungskorrektur und Gutschrift bis zum 22.02.2011 auf.
Dagegen legte die Beklagte Widerspruch ein. Auf den Widerspruch der Beklagten wurde der MDK durch die Klägerin erneut eingeschaltet. Im Gutachten des MDK vom 18.03.2011 wurde ausgeführt, dass die Hypoglykämie anhand der nachgereichten Unterlagen nunmehr belegt sei. Die Nebendiagnose M 62.30 könne aber weiterhin nicht codiert werden, da bei der Patientin keine Muskelkrankheit und keine Paraplegie vorgelegen habe und auch nicht behandelt worden sei. Korrekt sei die Nebendiagnose R 26.3, da eine Mobilitätsstörung mit personellem Hilfebedarf bei der Mobilisierung und zeitweiser Hilfebedarf bei der Lagerung gegeben seien. Insgesamt bleibe es bei der DRG F 62 C.
Mit der am 19.09.2013 eingereichten Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren unter Wiederholung und Vertiefung ihres außergerichtlichen Vortrages weiter.
Da auf mehrfache Erinnerung hin keine Rechnungskorrektur erfolgt sei, sei Klage nunmehr geboten. Die Klägerin habe einen Anspruch gegen die Beklagte i.H.v. 1279,59 EUR. Die Würdigung der Unterlagen der Beklagten durch den MDK habe eindeutig ergeben, dass die Nebendiagnose M 62.30 bei der Patientin nicht vorlag. Unter dieser ICD würden chronische Muskelerkrankungen abgebildet. Diese lägen jedoch bei der Patientin nicht vor. Es handele sich um eine altersbedingt eingeschränkte Mobilität. Der ICD R26R nenne explizit die Punkte "Angewiesenheit sein auf Krankenstuhl und Bettlägerigkeit". Aufgrund der fehlerhaften Kodierung und der daraus resultierenden falschen Abrechnung der Beklagten habe die Klägerin Behandlungskosten an die Beklagte gezahlt, auf die diese kein Anspruch habe. Die Differenz zwischen der abgerechneten DRG F62B und der korrekterweise abzurechnenden DRG F62C entspräche der Klageforderung. Diese sei von der Beklagten zu erstatten. Die Klage sei auch nicht unzulässig. Der § 17 Buchst. c Abs. 4 Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze/ Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) greife hier nicht ein, da sowohl der Krankenhausaufenthalt als auch der Zugang der Rechnung weit vor Inkrafttreten des § 17 Buchst. c Abs. 4 KHG zum 01.08.2013 lagen, so dass an der Zulässigkeit der Klage keine Zweifel bestünden. Hinzu käme, dass aktuell in Nordrhein-Westfalen keine Schlichtungsstellen gebildet worden seien und ein Schlichtungsverfahren auf absehbare Zeit nicht durchgeführt werden könne.
Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.279,59 EUR nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz hieraus ab dem 20.02.2011 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Klage abzuweisen.
Die Klage sei bereits unzulässig. Nach § 17 Buchst. c Abs. 4 Buchst. b S. 3 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze, dass durch das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschuldner Krankenversicherung zum 01.08.2013 in Kraft getreten ist, sehe vor, dass bei Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Absatz 1 SGB V eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird, vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach § 17 Buchst. c Abs. 4 KHG durchzuführen ist, wenn der Wert der Forderung 2000 EUR nicht übersteigt.
Da die vorliegende Klage nach Inkrafttreten der Vorschrift erhoben worden sei und der Wert der Vergütungsforderung 2000 EUR nicht übersteige, fehle ...
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