SG Hamburg Urteil vom 10.12.2019 - S 50 KR 2539/16

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1128,90 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozent seit dem 30.11.2015 zu zahlen.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung des bei der Beklagten krankenversicherten F. in der Klinik der Klägerin im Zeitraum vom 25.02.2015 bis 27.02.2015. Umstritten ist die richtige Kodierung des Behandlungsfalls, insbesondere die Frage, ob bezüglich der durchgeführten Behandlung (Revision eines bestehenden Dialyseshunts mit Venenrektion und langstreckiger Raffung mittels Hegarstift) die OPS-Prozedur 5-397.x:L (Andere plastische Rekonstruktion von Blutgefäßen: Sonstige) oder die Prozedur 5-397.a2 (Andere plastische Rekonstruktion von Blutgefäßen: Oberflächliche Venen: Unterarm und Hand) zu kodieren ist.

Der Versicherte leidet an chronischer Niereninsuffizienz und benötigt regelmäßig die Durchführung von Dialysen. Am 25.02.2015 erfolgte die Aufnahme in der Klinik der Klägerin zur operativen Revision eines vorhandenen Shunts am linken Arm. Ausweislich des Arztbriefes erfolgte die Shuntrevision am Aufnahmetag mittels Venenresektion und langstreckiger Raffung mittels Hegarstift. Am 27.02.2015 wurde der Versicherte aus der stationären Behandlung entlassen.

Die Beklagte hat die Rechnung über die Behandlung in Höhe von 4459,85 EUR zunächst beglichen. Ausweislich des seitens der Beklagten eingeholten Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) vom 27.08.2015 sei die Kodierung nicht in vollem Umfang nachvollziehbar. Laut des Operationsberichts sei eine Shuntrevision im Sinne einer distalen Shuntvenenresektion und langstreckiger Venenraffung über einen Hegarstift erfolgt. Dabei wurde das Wort "Venen" seitens des Gutachters des MDK jeweils fett markiert. Außerdem sei die notwendige Verweildauer um einen Tag zu kürzen. Am 13.11.2015 nahm die Beklagte dann einen Abzug in Höhe von 2322,15 EUR vor und verrechnete den ihrer Meinung nach bestehenden Rückforderungsanspruch mit unstreitigen Behandlungskosten in einem anderen Behandlungsfall.

Bezüglich der Kürzung der Verweildauer um einen Tag bestand Konsens zwischen den Beteiligten. Die Klägerin änderte die Rechnung auf einen Betrag von 3255,60 EUR, so dass nach Auffassung der Klägerin noch 1128,90 EUR offen sind.

Am 01.12.2016 hat die Klägerin durch ihren Prozessbevollmächtigten Klage vor dem Sozialgericht erhoben. Sie begehrt die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung des Betrages von 1128,90 EUR. Zur Begründung trägt sie vor, die Auffassung des MDK zur Kodierung der Shuntrevision sei falsch. Die Shuntvene sei zwar aus einer körpereigenen Vene hervorgegangen, habe sich aber in der Zeit nach Anlage der Anastomose anatomisch umgewandelt. Nicht nur das Lumen weite sich entsprechend dem Durchfluss, sondern auch die Dicke und Beschaffenheit der Gefäßwand.

Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1128,90 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozent seit dem 30.11.2015 zu zahlen. Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist sie auf den Inhalt der Stellungnahmen des MDK. Statt der OPS-Prozedur 5-397.x:L (Andere plastische Rekonstruktion von Blutgefäßen: Sonstige) sei die Prozedur 5-397.a2 (Andere plastische Rekonstruktion von Blutgefäßen: Oberflächliche Venen: Unterarm und Hand) zu kodieren.

Das Gericht hat den Sachverständigen Dr. O. mit der Erstellung eines Gutachtens beauftragt, welches am 26.02.2018 erging. Der Sachverständige erklärte, bei dem Dialyseshunt habe sich die abführende Vene unter dem für eine Vene massiv erhöhten Druck mit der Zeit erweitert und verlängert. Dies habe zu einem Overflow-Phänomen (also zu deutlich erhöhten Durchflussraten) geführt. Aus diesem Grund habe die Shuntvene gekürzt und verengt werden sollen. Der Sachverständige hat weiter ausgeführt, zwar seien die seitens des Klägervertreters geschilderten feingeweblichen Veränderungen an der abführenden Vene zutreffend und auch erwünscht. Durch den hohen Blutdruck weite sich die Vene und ihre Wand verhärte sich, um den Belastungen standzuhalten. Dies seien erwünschte und notwendige Veränderungen. Eine normale Vene würde durch das vermehrte Punktierten im Rahmen der wöchentlichen Dialysesitzungen rasch thrombosieren und wäre anschließend nicht mehr nutzbar. Dies ändere aber nichts an der Tatsache, dass es sich unverändert um eine Vene handele, nicht um eine Arterie oder anderes Gefäß. Damit sei die Verwendung der Prozedur 5-397.a2 (Andere plastische Rekonstruktion von Blutgefäßen: Oberflächliche Venen: Unterarm und Hand) richtig. Um arterielle, aufwendigere Eingriffsziffern nutzen zu können, müsse die Legende unter Berücksichtigung der histologischen Wandveränderungen der Vene geändert bzw. angepasst werden. Bei der genannten Auffassung blieb der Sachverständige auch im Rahmen seiner ergänzenden Stellungnahme vom 20.12.2018.

Der Klägervertreter hat mit Schreiben vom 19.03.2019 erklärt, die Stellungnahme des Sachverstän...