Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. Lebertransplantation. Abrechnung des Sonderentgelts 12.241 zusätzlich zur Fallpauschale 12.101
Leitsatz (amtlich)
1. Wird nach einer nach der Fallpauschale 12.101 und weiteren Abrechnungsposten abzurechnenden Lebertransplantation wegen einer Abstoßung des Transplantats eine Leber-Retransplantation erforderlich, ist das Krankenhaus nach § 14 Abs 1 und Abs 6 S 1 Nr 1 BPflV in Verbindung mit der Regelung Nr 3, vierter Spiegelstrich der dem Sonderentgeltkatalog nach § 15 Abs 1 Nr 1 BPflV vorangestellten Abrechnungsbestimmungen berechtigt, neben der Fallpauschale zusätzlich das Sonderentgelt 12.241 für eine Leber-Retransplantation abzurechnen.
2. Die Frage, ob in einem solchen Fall eine Rezidiv-Operation oder eine die zusätzliche Abrechnung des Sonderentgelts ausschließende Komplikation im Sinne der Regelung Nr 3, dritter Spiegelstrich der genannten Abrechnungsbestimmungen vorliegt, bleibt offen.
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an das klagende Krankenhaus 30.668,05 € nebst 2% Zinsen über dem Basiszinssatz nach § 1 des Diskont-Überleitungs-Gesetzes auf 62.745,23 € ab dem 28.2.2003 und auf 30.668,05 € ab dem 26.10.2004 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens nach einem Streitwert von 62.745,23 €.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob dem klagenden Universitätsklinikum Hamburg-E. (UKE) für eine Krankenhausbehandlung zusätzlich zu einer Fallpauschale noch ein Sonderentgelt zusteht.
Der am ... 1981 geborene und bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patient A. R. T. befand sich in der Zeit vom 8.10.2002 bis zu seinem Tode am ... 2003 in vollstationärer Behandlung im UKE. Dort wurde am 8.10.2002 wegen einer Leberzirrhose auf dem Boden einer Autoimmunhepatitis eine Lebertransplantation vorgenommen. In der Folgezeit kam es zu einem Versagen des Transplantates und einer raschen Transplantationsabstoßung. Am 21.10.2002 erfolgte deshalb eine erneute Transplantation mit einer weiteren Leber. In der Folgezeit gelang es indessen nicht, den Patienten ausreichend zu stabilisieren, so dass dieser am ... 2003 verstarb.
Mit berichtigter Endabrechnung vom 13.2.2003 stellte das UKE der Beklagten für die Behandlung einen Gesamtbetrag von 207.996,55 € in Rechnung; darin enthalten war unter anderem die Fallpauschale 12.101 in Höhe von 89.127,91 € sowie das Sonderentgelt 12.241 in Höhe von 30.668,05 €. Die Beklagte holte eine Stellungnahme des MDK Hamburg vom 7.11.2003 ein, in der die medizinische Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung bestätigt wurde, der Krankenkasse aber nur die Abrechnung auf der Grundlage der Fallpauschale 12.101 empfohlen wurde. Die Beklagte teilte dem UKE unter dem 25.11.2003 mit, dass sie die Rechnung entsprechend korrigiert und einen Betrag von 145.251,32 € angewiesen habe.
Das UKE hat daraufhin am 26.7.2004 Klage erhoben, mit der zunächst die Zahlung des noch offenen Betrages von 62.745,23 € nebst Zinsen begehrt wurde. Nachdem die Beklagte mit Schriftsatz vom 1.10.2004 mitgeteilt hatte, dass versehentlich der Abrechnungszeitraum vom 1.1. bis 23.1.2003 noch nicht bezahlt worden sei und den auf diese Zeit entfallenden Rechnungsbetrag in Höhe von 32.077,18 € am 26.10.2004 an das UKE gezahlt hatte, ist zwischen den Beteiligten lediglich das Sonderentgelt 12.241 in Höhe von 30.668,05 € nebst Zinsen streitig geblieben.
Das UKE vertritt die Auffassung, dass das Sonderentgelt 12.241 entgegen der Auffassung der Beklagten abzurechnen sei, weil es sich bei der Transplantation nicht um eine (typische) Komplikation der Ersttransplantation im Sinne der Abrechnungsbestimmungen handele. Hiermit seien lediglich solche Komplikationen gemeint, die geringfügige Zusatzeingriffe erforderlich machten, wie dies beispielsweise bei Wundinfektionen der Fall sei, nicht aber Krankenhausleistungen, die wie hier als wesentliche Teile eines zweiten - selbstständigen - Leistungskomplexes erbracht würden. Vielmehr liege eine Rezidiv - Operation gemäß Nr. 3, dritter Spiegelstrich der Abrechnungsbestimmungen des bundesweiten Sonderentgeltkatalogs für Krankenhäuser nach den §§ 15, 14 der Bundespflegesatzverordnung ≪BPflV≫ vor, so dass hiernach neben der Fallpauschale ein weiteres Sonderentgelt abrechnungsfähig sei. Das Sonderentgelt 12.241 zur Vergütung einer Retransplantation sei bewusst als Sonderentgelt vereinbart worden, um die spezifische Situation der Rezidiv-Operation berücksichtigen zu können. Eine Lebertransplantation bedeute einen erheblichen Mehraufwand für die Klinik, der bei der ursprünglichen Berechnung der Fallpauschalen sei eine solche erneute Transplantation nicht mit einbezogen worden sei. Die gegenteilige Auffassung der Beklagten führe dazu, dass das Sonderentgelt 12.241 in keinem Fall abrechenbar wäre und die Abrechnungsbestimmungen nicht mit den Leistungsdefinitionen der Abrechnungsbestimmungen in Einklang stünden.
Das klagende Krankenhaus beantragt sinngemäß,
die Beklagte zu verurteilen, aus der Endabrechnung vom 13.2.2003 einen B...