Entscheidungsstichwort (Thema)
Zuständiger Träger für eine Maßnahme der medizinischen Rehabilitation nach stationärer Langzeitentwöhnungsmaßnahme eines Drogenabhängigen. Adaptionsmaßnahme
Orientierungssatz
1. Bei einer sog. Adaptionsmaßnahme im SGB 5 handelt es sich um eine Anschlussbehandlung in adaptiver Form für einen ehemals Drogenabhängigen nach einer stationären Langzeitentwöhnungsmaßnahme. Eine Zuständigkeit der Krankenkasse für die Kostentragung einer solchen Maßnahme besteht nur dann, wenn die Voraussetzungen nach den §§ 9 bis 11 SGB 6 nicht vorliegen, die Voraussetzungen der §§ 27 und 40 SGB 5 dagegen erfüllt sind (BSG Urteil vom 26. 6. 2007, B 1 KR 36/06 R).
2. Damit ist die Zuständigkeit der Krankenkasse nach §§ 40, 11 Abs. 2 SGB 5 dann gegeben, wenn es sich um medizinische Rehabilitation in dem Sinn handelt, dass die Maßnahme fachlich-medizinisch unter ärztlicher Verantwortung durchgeführt wird.
3. Steht keine medizinische Rehabilitation im Vordergrund der Maßnahme, sondern die berufliche und soziale Teilhabe des Versicherten, so ist die Zuständigkeit des Krankenversicherungsträgers nicht gegeben. Ist das gesamte Konzept auf eine berufliche und soziale Rehabilitation ausgerichtet, so sind die Voraussetzungen des § 40 Abs. 2 SGB 5 auch dann nicht erfüllt, wenn mittelbar oder teilweise medizinische Aspekte Teil der Maßnahme sind.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Kosten des Rechtsstreits hat die Klägerin zu tragen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Kosten für eine sog. Adaptionsmaßnahme.
Ein Hilfeempfänger der Klägerin war im streitgegenständlichen Zeitraum bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Wegen Abhängigkeit von verschiedenen Drogen (Kokain, Cannabis, Alkohol und Nikotin) wurde er am 2.11.2010 in die stationäre Langzeitentwöhnungsmaßnahme für Drogenabhängige der Fachklinik D. in L. aufgenommen. Die Kosten für diese Therapie übernahm zunächst die Beklagte.
Mit Schreiben vom 21.3.2011 beantragte die Fachklinik für den Versicherten bei der Beklagten eine Anschlussbehandlungen in adaptiver Form für den Zeitraum vom 2.5.2011 bis 1.8.2011. Die Beklagte leitete den Antrag mit Schreiben vom 2.5.2011 an die Klägerin weiter, die daraufhin mit Bescheid vom 10.5.2011 die Kosten für den Zeitraum bewilligte. Am 12.5.2011 entließ die Einrichtung den Versicherten disziplinarisch. Bezüglich dieses Aufenthaltes ist zwischen den Beteiligten ein weiterer Rechtsstreit vor dem Sozialgericht Hamburg mit dem Aktenzeichen S 28 KR 581/12 anhängig, der derzeit ruht.
Dem Versicherten war für den Zeitraum vom 20.03.2012 bis 19.06.2012 eine erneute externe Adaption in Form einer stationären Therapie in B. angeboten worden. Den entsprechenden Antrag leitete die Beklagte mit Schreiben vom 8.2.2012 unter Berufung auf ihre fehlende Zuständigkeit an die Klägerin weiter. Die Klägerin bewilligte als zweitangegangener Träger die Kosten für die Maßnahme mit Bescheid vom 2.4.2012 für den Zeitraum vom 20.3.2012 bis zum 19.6.2012. Mit Schreiben vom 13.04.2012 machte die Klägerin bei der Beklagten Kostenerstattung für die Maßnahme geltend. Die Beklagte wies den Anspruch der Klägerin mit Schreiben vom 9.5.2012 zurück und erklärte sich nicht für zuständig. Für die streitgegenständliche Behandlung entstanden Kosten i.H.v. 6.782,10 EUR.
Die Klägerin ist der Auffassung, dass ihr ein Kostenerstattungsanspruch gemäß § 14 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) zustehe, da die Beklagte als Trägerin der medizinischen Rehabilitation gemäß dem Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung vorrangig zuständig gewesen wäre. Es existiere eine Richtlinie des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) wonach die Rehabilitation von Drogenabhängigen eine Regeldauer von bis zu zehn Monaten habe. Hierbei werde ein zeitliches Verhältnis von Therapie und Adaption von sechs zu vier Monaten angenommen. Für die hier streitgegenständliche Adaptionsmaßnahme seien 13 Wochen veranschlagt worden was bedeute, dass sich die Adaptionsmaßnahme hier in der Regeldauer (das wären 16 Wochen) bewegt habe. Es handele sich bei der streitgegenständlichen Maßnahme auch nicht um eine soziale oder berufliche, sondern vielmehr um eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme. Darunter verstehe man einen ganzheitlichen Ansatz, der über das Erkennen, Behandeln und Heilen einer Krankheit hinaus auch die drohende Schädigung oder Beeinträchtigung in der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft mit einbeziehen. Konkrete Aufgabe der medizinischen Rehabilitation sei es auch, eine angemessene Einstellung zur Erkrankung, die Anleitung und Schulung zum eigenverantwortlichen Umgang sowie eine Verhaltensmodifikation mit dem Ziel des Aufbaus einer krankheitsadäquaten und gesundheitsfördernden Lebensweise zu erreichen. Es handele sich bei Adaptionsmaßnahmen ganz grundsätzlich um aus medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistungen. Dabei könne es dahinstehen, ob die Rehabilitation selbst der Krankenbehandlung diene, denn auch im Rahmen der ...