Tenor
1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.308,51 € zuzüglich Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 27.10.2018 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
3. Der Streitwert wird auf 7.308,51 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.
Im Vorfeld des streitgegenständlichen Krankenhausaufenthaltes beantragte die 1978 geborene Versicherte ... am 15.03.2018 bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine bariatrische Operation aufgrund einer Adipositas Erkrankung (BMI von 54). In seiner gutachterlichen Stellungnahme vom 27.03.2018 kam der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu dem Ergebnis, dass die medizinischen Voraussetzungen für eine adipositaschirurgische Maßnahme nicht erfüllt seien. Daraufhin lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme mit Bescheid vom 04.04.2018 gegenüber der Versicherten ab. Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens übermittelte der leitende Oberarzt der Bariatrischen Medizin und Adipositas-Chirurgie am klägerischen Standort H… der Beklagten eine widerspruchsbegründende ärztliche Stellungnahme. In seinem zweiten sozialmedizinischen Gutachten vom 16.10.2018 gelangte der MDK wiederum zu dem Ergebnis, dass die medizinischen Voraussetzungen für den begehrten Eingriff nicht erfüllt seien. Unter anderem führte der MDK aus, er habe bei der Versicherten umfassende medizinische Unterlagen angefordert, um eine vollständige Begutachtung des Widerspruchs zu ermöglichen. Diese seien nicht vorgelegt worden.
Im Zeitraum vom 17.09.2018 bis zum 21.09.2018 wurde die Versicherte im Klinikum der Klägerin stationär behandelt. Bei der Versicherten wurde eine Magenbypassoperation in laparoskopischer Operationstechnik durchgeführt.
Die Klägerin stellte der Beklagten für die erbrachten Leistungen am 27.09.2018 einen Betrag in Höhe von 7.308,51 in Rechnung. Die Beklagte beglich die Rechnung nicht. Ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 c SGB V leitete sie ebenfalls nicht ein.
Am 05.01.2019 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Itzehoe erhoben.
Der bariatrische Eingriff sei ultima ratio i.S.d. Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften und der sozialgerichtlichen Rechtsprechung gewesen. Eine primäre Operationsindikation habe sowohl nach der S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischen Erkrankungen“ (2018) als auch nach der S3-Leitlinie „Prävention und Therapie der Adipositas“ (2014) bestanden. Da die Beklagte kein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 c SGB V eingeleitet habe, unterliege die Patientenakte einem Beweisverwertungsverbot. Dasselbe gälte für jedwede noch durch die Beklagte einzuholende MDK- Stellungnahme.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin EUR 7.308,51 (nebst Zinsen i. H. v. fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 27. Oktober 2018) zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie habe den hier streitgegenständlichen Fall im Rahmen eines Kostenübernahmeantrags durch die Versicherte vom MDK prüfen lassen. Der MDK sei zu dem Ergebnis gekommen, dass die medizinischen Voraussetzungen für eine adipositaschirurgische Maßnahme nicht erfüllt seien. Ohnehin stehe ihr, der Beklagten, schon in ihrer Eigenschaft als Verfahrensbeteiligter ein eigenes Akteneinsichtsrecht zu.
Am 07.03.2022 hat das Gericht die Beteiligten zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Das Gericht konnte nach Anhörung der Beteiligten gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden, da der Sachverhalt geklärt ist und der Rechtsstreit keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist.
Die zulässige Klage ist im tenorierten Umfang begründet.
Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung von 7.308,51 € nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 27.10.2018.
Rechtsgrundlage des von der Klägerin abgerechneten Vergütungsanspruchs aus der im Jahr 2018 erfolgten stationären Behandlung der Versicherten ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. § 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG).
Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes (§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V), wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. z.B. Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 57/12 R m.w.N.- nach juris).
In der Regel korrespondiert der Zahlungsanspruch des Krankenhauses mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demnach müssen beim...
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