Entscheidungsstichwort (Thema)
Anspruch auf Rückzahlung wegen ungerechtfertigter Bereicherung bei öffentlich-rechtlichen Vertragsbeziehungen zwischen gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern. Auslegung des BIHA-Vertrages
Orientierungssatz
1. Die zivilrechtlichen Regelungen beim Anspruch auf Rückzahlung wegen ungerechtfertigter Bereicherung gelten entsprechend auch für die öffentlich-rechtlichen Vertragsbeziehungen zwischen gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern - wie z.B. Apotheken oder Hörgeräteakustikern (BSG, Urteil vom 24. Januar 2008, B 3 Kr 2/07 R, BSGE 99, 303).
2. Der BIHA-Vertrag enthält keine Verpflichtung dahingehend, dass die Hörgeräteakustiker in jedem Einzelfall die Versicherten der ... mit Hörgeräten zu versorgen haben und dafür jeweils gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen lediglich den vereinbarten Festbetrag abrechnen können.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.
3. Der Streitwert beträgt 1.164,50 €.
Tatbestand
Die Klägerin macht gegenüber der Beklagteneinen Zahlungsanspruch geltend.
Die Klägerin ist Trägerin der gesetzlichen Krankenversicherung und Mitglied des VdeK (zuvor VdAK/ AEV) und seit dem 01.01.2010 Rechtsnachfolgerin der ... und der ... . Die Beklagte betreibt ein Unternehmen für Hörgeräte und ist Mitglied der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker (BIHA). Zwischen dem BIHA und dem VdAK/AEV besteht ein Vertrag zur Komplettversorgung mit Hörsystemen (hier maßgeblicher Stand 01.02.2007). Gegenstand des Vertrages ist die Regelung der Einzelheiten der Versorgung der Versicherten der Ersatzkassen mit neuen Hörsystemen im Rahmen des § 33 Abs. 1 Fünftes Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V) und die anschließenden Serviceleistungen durch den Leistungserbringer sowie die Abrechnung der auf den Festbeträgen basierenden Pauschalpreisen für die vertraglich vereinbarten Hilfsmittel und Serviceleistungen im Rahmen des bestimmungsgemäßen Gebrauchs. Nach § 3 des Vertrages erhält der Versicherte mindestens zwei eigenanteilsfreie Versorgungsangebote (= ohne wirtschaftliche Aufzahlung, ausgenommen der gesetzlichen Zuzahlung) mit analogen, digital programmierbaren oder volldigitalen Hörsystemen der Produktgruppen 13.20.01, 13.20.02 und 13.20.03 entsprechend dem festgestellten Hörverlust einschließlich der erforderlichen Otoplastik. Hierzu hält der Leistungserbringer eigenanteilsfreie Angebote zum angemessenen Ausgleich des Hörverlustes bei allen Schwerhörigkeitsgraden vor. Mit der Zahlung der Vergütung nach § 7 des Vertrages ist bei eigenanteilsfreier Versorgung (= ohne wirtschaftliche Aufzahlung, ausgenommen der gesetzlichen Zuzahlung) für den Versorgungszeitraum von 6 Jahren ab dem Datum der Empfangsbestätigung des Hörsystems, die Instandhaltung des Hörsystems, die Lieferung der erforderlichen Otoplastiken sowie die Nachbetreuung abgegolten. Wählt der Versicherte ein das Maß des Notwendigen und Zweckmäßigen überschreitendes Versorgungsangebot mit privatem Eigenanteil, hat der Versicherte die Erklärung gemäß Anlage 4 abzugeben und zu unterschreiben. Die Versorgung des Versicherten (Auswahl und Lieferung des Hilfsmittels) hat zweckmäßig und wirtschaftlich zu erfolgen. Qualität und Wirksamkeit haben dem allgemeinen Stand der medizinischen Kenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen (§ 6 Satz 1 des Vertrages). Verstöße gegen Regelungen des Vertrages können nach § 14 Abs. 1 des Vertrages vom VdeK abgemacht werden und im Wiederholungsfall zur sofortigen und fristlosen Kündigung des Vertrages gegenüber dem einzelnen Leistungserbringer führen. Schwerwiegende Vertragsverstöße wie die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen, der wiederholte Einzug von Aufzahlungen vom Versicherten (Ausnahme: gesetzliche Zuzahlungen) im Rahmen der nach diesem Vertrag als eigenanteilsfrei geregelten Versorgungen oder die Zuwiderhandlung gegen die Regelungen in § 12 berechtigen den VdAK/AEV zur sofortigen und fristlosen Kündigung des Vertrages gegenüber dem einzelnen Leistungserbringer und können auch zum Entzug der Zulassung führen. Strafrechtliche Verfolgung und die Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen bleiben davon unberührt. Nach § 15 des Vertrages kann die Ersatzkasse außerdem bei Verstößen gegen die Vereinbarung über geeignete Maßnahmen befinden. Als geeignete Maßnahme kommen Verwarnung und Vertragsstrafe bis zu 10.000,00 € in Betracht. Ungeachtet der Maßnahmen nach Abs. 1 und 2 ist der entstandene Schaden durch den betreffenden Hörgeräteakustiker zu ersetzen. Wegen der weiteren Vertragsregelungen wird auf Seiten 37 bis 60 der Verwaltungsakte der Klägerin Bezug genommen.
Dem Versicherten der Klägerin Wissen wurde vom behandelnden HNO-Arzt Dr. R am 27.11.2008 eine Hörhilfe bei bestehendem Hörverlust rechts verordnet. Die Versorgung erfolgte durch die Beklagte. Im Rahmen der durchgeführten Hörgeräteanpassung wurden dem Versicherten u.a. die Hörgeräte
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