SG Köln Gerichtsbescheid vom 28.12.2018 - S 23 KR 3548/18

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 18.11.2021; Aktenzeichen B 1 KR 68/21 B)

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die außergerichtlichen Kosten der Klägerin sind durch die Beklagte nicht zu erstatten.

Tatbestand

Streitig ist die Übernahme der Kosten für ein medizinisches Gutachten.

Die 2017 geborene Klägerin ist bei der Beklagten über ihren Vater A B familienversichert. Die Klägerin beantragte mit Schreiben vom 13.09.2018 bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für ein Kompetenzgutachten für genetische Krankheiten und zur Abklärung der Ursachen für einen Unfall vom 07.04.2017. Mit Schreiben vom 21.09.2018 lehnte die Beklagte die Übernahme von Kosten für ein Kompetenzgutachten mit der Begründung ab, diese seien nicht Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung.

Am 25.9.2018 erhob die Klägerin Antrag auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes (-S 21 KR 1514/18 ER-), der mit Beschluss vom 11.10.2018 bzw. 20.11.2018 (LSG NRW L 16 KR 708/18 B ER) abgelehnt worden ist.

Gegen den Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 21.09.2018 erhob die Klägerin am 15.10.2018 Widerspruch.

Die Klägerin hat am 25.9.2018 "Untätigkeitsklage" erhoben (SG Köln S 21 KR 1515/18) und darin im Wesentlichen geltend gemacht, das Gutachten sei notwendig, um bei irgendwelchen medizinischen Fragen die Ursachen der Erkrankung und den Zeitpunkt der Verletzung bestimmen zu können. Mit Gerichtsbescheid vom 09.11.2018 ist die Klage u.a. als unzulässig abgewiesen und Rechtsmittel hiergegen sind eingelegt worden (L 16 KR 709/18 B).

Mit Widerspruchsbescheid vom 21.11.2018 hat die Beklagte den Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid vom 21.09.2018 zurückgewiesen.

Am 27.11.2018 erhob die Klägerin hiergegen die Klage vor dem Sozialgericht Köln.

Die Klägerin trägt im Wesentlichen vor, dass die Beklagte sehr wohl nach dem Sozialgesetzbuch verpflichtet sei, das beantragte Kompetenzgutachten einzuholen.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid vom 21.09.2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21.11.2018 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, für die Klägerin ein Kompetenzgutachten im Sinne eines medizinischen Gutachtens über die vorliegenden Gesundheitsstörungen und Verletzungen in Auftrag zu geben.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte trägt vor, dass die beantragte Leistung nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehöre.

Das Gericht hat die Akten zu den Aktenzeichen S 21 KR 1514/18 ER (L16 KR 708/18 B ER) und S 21 KR 1515/18 (L 16 KR 709/18 B ER) beigezogen. Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakten genommen.

Entscheidungsgründe

Das Gericht konnte den Rechtsstreit ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besondere Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist (§ 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz -SGG-). Die Beteiligten sind mit Schreiben vom 11.12.2018 (Zugang bei der Klägerin am 12.12.2018) angehört worden und die Beklagte hat sich am 17.12.2018 mit einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid einverstanden erklärt.

Die (kombinierte) Anfechtungs- und Verpflichtungsklage auf Verpflichtung der Beklagten zur Übernahme von Kosten für das beantragte medizinische Gutachten ist unbegründet.

Es ist keine Rechtsgrundlage für die Übernahme der Kosten für das von der Klägerin beantragte "Kompetenzgutachten" ersichtlich. Die von der Beklagten als Krankenkasse zu gewährenden Leistungen sind in § 11 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch -Gesetzliche Krankenversicherung- (SGB V) abschließend aufgeführt und in den §§ 20 bis 52 SGB V konkretisiert. Die Erstellung eines Gutachtens über den Gesundheitszustand bzw. Ursachen von Erkrankungen ist keine Leistung, die unter eine dieser Bestimmungen fällt (Landessozialgericht Hamburg Urteil vom 2.4.2014 -L 1 KR 122/12-).

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 193,183 SGG.

Fundstellen

Dokument-Index HI14986670