SG Köln Urteil vom 06.09.2016 - S 34 KR 56/16

Tenor

Der Bescheid vom 03.08.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.12.2015 wird aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, die Kläger mit einer stationären Vorsorgeleistung in einer Einrichtung des Müttergenesungswerkes oder einer gleichartigen Einrichtung als Sachleistung zu versorgen.

Die Beklagte trägt die den Klägern entstandenen außergerichtlichen Kosten.

Tatbestand

Die am 27.01.1987 geborene Klägerin zu 1) und der am 08.06.2011 geborene Kläger zu 2) sind bei der Beklagten krankenversichert. Unter dem 18.06.2015, eingegangen bei der Beklagten am 22.06.2015, beantragten die Kläger bei der Beklagten die Gewährung einer stationären Vorsorgeleistung als Mutter-Kind-Maßnahme. Sie nahmen u.a. Bezug auf ärztliche Berichte des Dr. I vom 17.04.2015, des Dr. B vom 20.04.2015, des Dr. T vom 25.03.2015 und 15.01.2015 und des Dr. C2 vom 12.03.2015. Unter dem 30.06.2015 führte die Beklagte gegenüber der Klägerin zu 1) aus:

"[ ... ] wir möchten Sie schnell informieren - daher verzichten wir auf ein umfangreiches Begleitschreiben. [ ... ] Wir haben Ihre Unterlagen erhalten und an den zuständigen Gutachter des Medizinischen Dienstes weitergeleitet. Sobald uns eine Nachricht vorliegt, setzen wir uns mit Ihnen in Verbindung. [ ... ]"

Unter dem 27.07.2015 nahm Herr H vom Medizinische Dienst der Krankenversicherung Nordrhein (MDK) beratend Stellung und führte aus, es seien vorliegend die medizinischen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung nicht erfüllt. Mit an die Klägerin zu 1) adressiertem Bescheid vom 03.08.2015 lehnte die Beklagte dem folgend den Antrag auf vorzeitige Mutter-/oder Vater-Kind-Kur ab. Hiergegen legten die Kläger mit Schreiben vom 02.09.2015 Widerspruch ein, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 16.12.2015 als unbegründet zurückwies.

Die Kläger haben am 19.01.2016 Klage vor dem Sozialgericht Köln erhoben. Zur Begründung verweisen sie im Wesentlichen auf das bisherige Vorbringen. Die begehrte Behandlung sei medizinisch notwendig. Überdies bestehe der Anspruch aus § 13 Abs. 3a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

Die Kläger beantragen,

den Bescheid der Beklagten vom 03.08.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.12.2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kläger mit einer stationären Vorsorgeleistung in einer Einrichtung des Müttergenesungswerkes oder einer gleichartigen Einrichtung als Sachleistung zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie bezieht sich auf den Inhalt der angefochtenen Entscheidungen sowie der eingeholten Stellungnahmen. Ergänzend trägt sie vor: Die begehrte Behandlung sei medizinisch nicht notwendig. Ein Anspruch bestehe nicht aus § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V greife u.a. nur dann ein, wenn sich der Versicherte die begehrte Leistung bereits selbst beschafft habe und Kostenerstattung geltend mache. Vorliegend hätten sich die Kläger die beantragte Leistung nicht selbst beschafft, sondern begehrten weiterhin die Übernahme der Kosten, mithin die Versorgung im Rahmen der Sachleistung. Diese gehe vorliegend unter Berücksichtigung des sozialmedizinischen Gutachtens über eine von der gesetzlichen Krankenversicherung allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringende Leistung hinaus.

Die die Kläger betreffenden Verwaltungsvorgänge der Beklagten haben der Kammer vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen. Darauf sowie auf die Gerichtsakten wird wegen weiterer Einzelheiten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die form- und fristgerecht erhobene Klage (§§ 87, 90 Sozialgerichtsgesetz - SGG) ist zulässig und in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage zulässig. Mit der Leistungsklage kann eine Leistung begehrt werden, auf die ein Rechtsanspruch besteht, soweit ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Diese Prozesssituation ist vorliegend gegeben, da die Kläger ihren Anspruch auf § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) stützen. Mit Eintritt der darin geregelten Fiktion besteht der Rechtsanspruch auf die beantragte Leistung, ohne dass hierüber noch ein Bescheid der Beklagten zu erteilen wäre (vgl. SG Gelsenkirchen 02.10.2014 - S 11 KR 180/14 m.w.N.). Mit der Anfechtungsklage verfolgen die Kläger zulässigerweise das Ziel, einen Verwaltungsakt, zu dessen Erlass die Beklagte nicht (mehr) befugt war, zu beseitigen, um sich nicht mit dem Risiko zu belasten, dass dieser später in anderem Zusammenhang unzutreffend als bestandskräftiger Verwaltungsakt qualifiziert wird (vgl. SG Gelsenkirchen 02.10.2014 - S 11 KR 180/14 m.w.N.). Soweit die Beklagte im Rahmen der mündlichen Verhandlung die Auffassung vertreten hat, der Bescheid vom 03.08.2015 sei nur gegenüber der Klägerin zu 1) ergangen, vermag die Kammer dies nicht zu teilen. Minderjährige bis zur Vollendung des siebenten Lebensjahrs (§ 104 Nr. 1 BGB) - wie der Kläger zu 2) -, sind sozialverwaltungsverfahrensrechtlich handlungsunfä...