SG Köln Urteil vom 13.06.2018 - S 9 KR 1174/16

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Streitig ist die Erstattung der Kosten einer stationären Behandlung eines Versicherten der Beklagten.

Der bei der Beklagten krankenversicherte UB, geboren 1967, war in der Zeit vom 26.10.2015 bis zum 28.10.2015 in der Klinik für Innere Medizin der Klägerin, eines Vertragskrankenhauses nach § 108 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V), in stationärer Behandlung. Die Klägerin stellte der Beklagten die Kosten der Behandlung gemäß Rechnung vom 19.11.2015 über die DRG G60B ("Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC") mit einem Betrag von 1.499,72 EUR in Rechnung. Die Beklagte beglich diese Rechnung zunächst, beauftragte dann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nordrhein (MDK) mit der  Überprüfung des Behandlungsfalls. (Überprüfungsanzeige vom 14.12.2015). Dieser bestätigte in der gutachterlichen Stellungnahme vom 15.03.2016 die Notwendigkeit der stationären Behandlung, vertrat aber die Auffassung, dass mit der anschließenden stationären (operativen) Behandlung des Patienten in der Zeit vom 02.11.2015 bis 16.11.2015 eine Fallzusammenführung wegen eines Partitionswechsels  aufgrund der Fallpauschalen-Verordnung (FPV) 2015 § 2 mit dem vorangegangenen stationären Aufenthalt des Versicherten in der Zeit vom 26.10. bis 28.10.2015 vorzunehmen sei. Diesen zweiten stationären Aufenthalt hatte die Klägerin der Beklagten mit Rechnung vom 23.11.2015 über die DRG G17A  ("Andere Rektumresektion ohne bestimmten Eingriff oder Implantation eines künstlichen Analsphinkters, bei bösartiger Neubildung") mit einem Betrag von 11.473,18 EUR in Rechnung gestellt. Daraufhin nahm die Beklagte am 12.05.2016 eine Verrechnung mit anderen unstreitigen Forderungen der Klägerin i.H.v. 1.616,80 EUR vor.

Daraufhin hat die Klägerin am 01.06.2016 Klage erhoben, mit der sie die Erstattung des verrechneten Betrages zuzüglich Zinsen begehrt. Sie ist der Auffassung, die Verrechnung sei nicht gerechtfertigt gewesen. Die Beklagte ignoriere, dass die Fallpauschale DRG G60B  ausweislich des Sternchens* in der Spalte 13  im Fallpauschalen Katalog 2015 zu der DRG G60B  von der Anwendung der Wiederaufnahmeregelung ausgeschlossen sei.

Der erste Aufenthalt sei zum Staging erfolgt. Eingeplant sei aber zudem bereits vor der Aufnahme eine endoskopische  Vollwandresektion gewesen, die anlässlich des ersten Aufenthaltes durchgeführt worden wäre, wenn der Patient dies nach den Ergebnissen des Stagings gewünscht hätte. Nach den durchgeführten umfangreichen diagnostischen Untersuchungen sei am Ende des ersten Aufenthaltes nach gemeinsamer Besprechung mit allen beteiligten Fachärzten der Tumorkonferenz eine Empfehlung zur offenen Operation erfolgt. Angesichts der Schwere des Eingriffs habe dem Patienten zu dem Eingriff auch das Recht auf die Einholung einer Zweitmeinung zugestanden werden müssen. Aus diesem Grund sei, auch auf Wunsch des Patienten zunächst eine Entlassung ins häusliche Umfeld erfolgt. Ob dann von dem Patienten tatsächlich eine Zweitmeinung eingeholt worden sei, sei nicht bekannt, spiele aber letztendlich keine Rolle. Überdies habe im Krankenhaus keine sofortige Möglichkeit zur Durchführung einer derart ausgeprägten Operation vor dem 02.11.2015 bestanden. Der Patient habe wegen fehlender Notwendigkeit der stationären Behandlung zunächst entlassen werden müssen.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.616,80 EUR nebst 2 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 13.05.2016 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte ist der Auffassung, dass die beiden stationären Behandlungen zu einem Fall zusammenzulegen seien und verweist insofern auf ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 10.03.2015 (B 1 KR 3/15 R).  Dort sei im Rahmen eines Krankenhausabrechnungsstreites zu klären gewesen, ob im Falle einer Wiederaufnahme einer Patientin beide Krankenhausaufenthalte als ein Behandlungsfall anzusehen seien, oder ob das Krankenhaus für beide Aufenthalte auch zwei unterschiedliche DRG- Fallpauschalen abrechnen dürfe. Behandle ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, habe es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten anfiele. Somit gelte für das BSG im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung. Auch dort seien die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen gewesen, ohne dass es einer ausdrücklichen Regelung in der Bundespflegesatzverordnung bedurft habe. An  dieser Rechtsprechung halte das BSG fest, denn aus der Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems könne keine Abkehr des Gesetzgebers vom Wirtschaftlichkeitsgebot für Krankenhäuser hergeleitet werden. Allerdings sehe es das BSG bei in solcher Weise unwirtschaftlicher Gestaltung erfor...