Entscheidungsstichwort (Thema)
Höhe des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten entsprechend der notwendigen Behandlungsdauer
Orientierungssatz
1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten entsteht nach §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 7 KHEntgG, 17b KHG unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn sie i. S. von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB 5 erforderlich und wirtschaftlich war.
2. Das Krankenhaus ist verpflichtet, bei der Behandlungsplanung auch die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und die Behandlung gfs. daran auszurichten.
3. Hierzu zählt u. a. die Prüfung einer Beurlaubung des Patienten bis zu dessen geplanter und feststehender Wiederaufnahme. Sprechen medizinische Gründe nicht gegen eine zwischenzeitliche Beurlaubung, so mindert sich der geltend gemachte Vergütungsanspruch des Krankenhauses entsprechend.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 13.06.2018 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 1.616,18 EUR festgesetzt
Tatbestand
Die Klägerin begehrt die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin betreibt das nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhaus T W-Hospital in L, in dessen Klinik für Innere Medizin im Zeitraum vom 26.10.2015 bis 28.10.2015 der bei der beklagten Krankenkasse (Beklagte) gesetzlich krankenversicherte, 1967 geborene U B (Versicherter) zum Staging eines Rektumkarzinoms stationär aufgenommen war. Zuvor war bei einer ambulant durchgeführten Koloskopie ein Karzinom diagnostiziert worden.
Ausweislich des Entlassungsberichts vom 28.10.2015 wurde der Versicherte in stabilem Allgemeinzustand vorübergehend nach Hause entlassen zur Wiedervorstellung am 02.11.2015 und stationärer Aufnahme in der Allgemeinchirurgie. In dem Entlassungsbericht ist u.a. ausgeführt, der Versicherte habe sich nach eingehender Diskussion des Befundes für die Rektumresektion entschieden. Am Dienstag, 03.11.2015 werde eine erneute Koloskopie erfolgen sowie dann die geplante Rektumresektion am 04.11.2015.
Die von der Klägerin auf der Grundlage der DRG G60B erstellte Schlussrechnung über 1.529,72 EUR abzüglich 30,- EUR Selbstbeteiligung beglich die Beklagte zunächst in voller Höhe.
Der Versicherte wurde vom 02.11.2015 bis 16.11.2015 wie geplant erneut stationär behandelt. Dieser Aufenthalt wurde mit Schlussrechnung vom 23.11.2015 ausgehend von der DRG G17A abzüglich 150,- EUR Selbstbeteiligung mit einem Betrag von 11.623,18 EUR abgerechnet.
Der von der Beklagten beauftragte (Prüfauftrag: Ist die getrennte Abrechnung der Behandlungsfälle unter Anwendung der Wiederaufnahmeregelung der FPV korrekt?) Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) - die Klägerin wurde mit Schreiben vom 10.12.2015 über eine Teilprüfung informiert - bat zunächst unter dem 14.12.2015 um explizit bezeichnete Behandlungsunterlagen und gelangte nach deren Übersendung mit Gutachten vom 15.03.2016 zu dem Ergebnis, es sei eine Fallzusammenführung erforderlich.
Die Beklagte forderte die Klägerin daraufhin mit Schreiben vom 17.03.2016 (Eingang bei der Klägerin am 21.03.2016) auf, einen Betrag von 1.616,80 EUR zu erstatten.
Nach Ausbleiben des Betrages verrechnete die Beklagte am 12.05.2016 einen (korrigierten) Betrag in Höhe von 1.529,72 EUR im Nachgang zu einem dies ankündigenden Schreiben vom 10.05.2016 mit anderen unstreitigen, einem Zahlungsavis zu entnehmenden Forderungen der Klägerin.
Die Klägerin hat am 01.06.2016 Klage beim Sozialgericht Köln erhoben. Bei der Fallpauschale DRG G60B sei gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Fallpauschalenverordnung (FPV) 2015 ausweislich des Sternchens in der Spalte 13 im Fallpauschalen-Katalog 2015 zu DRG G60B die Anwendung der Wiederaufnahmeregelung ausgeschlossen. Dies habe der MDK übersehen. Die Beklagte behaupte im Klageverfahren einen Sachverhalt, der weder Bestandteil ihres an den MDK erteilten Prüfauftrages noch Gegenstand dessen Prüfung gewesen sei. Vor diesem Hintergrund sei die Beklagte mit ihrer nachträglichen Behauptung einer vermeintlichen Unwirtschaftlichkeit zweier Behandlungsfälle wegen Nichteinhaltung der 6-wöchigen Prüffrist des § 275 Abs. 1c SGB V präkludiert. Im Übrigen sei der Vorwurf einer unwirtschaftlichen Behandlung nicht haltbar. Richtig sei zwar, dass eine Wiederaufnahme des Versicherten für die operative Tumorbeseitigung bereits für den nächstmöglichen Zeitpunkt am Montag der folgenden Woche abgesprochen worden sei. Vor dem 03.11.2015 habe es im Krankenhaus der Klägerin jedoch keine Möglichkeit zur Durchführung einer derart ausgedehnten Operation gegeben. Dem Versicherten habe vor dem Eingriff u.a. auch das Recht auf Einholung einer Zweitmeinung und Bedenkzeit zugestanden werden müssen. Daher sei, auch auf Wunsch des Versicherten, zunächst die Entlassung ins häusliche Umfeld erfolgt. Ob vom Versicherte...
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