Entscheidungsstichwort (Thema)
Voraussetzungen der Bewilligung eines Wohngruppenzuschlags für einen Pflegebedürftigen in einer ambulant betreuten Wohngruppe
Orientierungssatz
1. Der Wohngruppenzuschlag für Pflegebedürftige nach § 38a SGB 11 setzt voraus, dass eine Person durch die Mitglieder der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine, organisatorische, verwaltende betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten. Erforderlich ist die Beauftragung einer konkreten Präsenzkraft, welche die genannten Verrichtungen erledigt. Der Wohngruppenzuschlag muss für die Aufwendungen dieser Präsenzkraft verwendet werden.
2. Die Bewilligung des Wohngruppenzuschlags ist an das Bestehen einer ambulant betreuten Wohngruppe gebunden. Sind die erbrachten Leistungen mit denen bei stationärer Pflege in einem Pflegeheim vergleichbar, so ist die Bewilligung eines Wohngruppenzuschlags ausgeschlossen.
Nachgehend
Tenor
Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Streitig ist die Gewährung eines Wohngruppenzuschlages.
Der Kläger ist beihilfeberechtigt und bezüglich des Restrisikos Versicherungsnehmer der Beklagten, einer privaten Kranken-und Pflegeversicherung. Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung (AVB). Die mitversicherte Ehefrau des Klägers, Frau en, geboren 1956, bezieht von der Beklagten Leistungen der Pflegeversicherung entsprechend dem Pflegegrad 4 (bis 31.12.2016 entsprechend der Pflegestufe II). Seit dem 02.09.2014 bewohnt sie ein Zimmer in der ambulanten betreuten Wohngemeinschaft "T in C", zusammen mit max. 7 weiteren pflegebedürftigen Bewohnern. Grundlage der Wohnraumnutzung ist ein Wohnungsmietvertrag, der in § 1 regelt, dass mit der Anmietung des Wohnraums keine Verpflichtung begründet wird, Pflegeleistungen in Anspruch zu nehmen. Geregelt ist ferner, dass der Mieter erklärt, dass ihm der Umstand bekannt gegeben wurde, dass das Zimmer Teil einer Wohnanlage ist, in der ausschließlich Schwerstpflegebedürftige, welche sich in einer Wohngemeinschaft zusammengeschlossen haben, ihren Wohnsitz haben. Voraussetzung für den Abschluss des Mietvertrages ist der Beitritt der Pflegebedürftigen zur Interessengemeinschaft der Bewohner und der damit einhergehenden Zustimmung der Regelungen in der Gemeinschaftsordnung. Behandlungs-, Grundpflege und zusätzliche Betreuungsleistungen werden erbracht von der Firma QuS, Q und S GmbH, beauftragt in der Mitgliederversammlung am 21.11.2014, bestätigt in der Mitgliederversammlung vom 25.08.2016. Im September 2014 beantragte der Kläger die Gewährung eines Wohngruppenzuschlags für seine Ehefrau. Den Antrag lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 30.11.2015 ab. Im vorliegenden Fall sei von einer Versorgungsform auszugehen, in der der Anbieter der Wohngruppe Pflegebedürftigen Leistungen anbiete, die dem im Rahmenvertrag nach § 75 Abs. 1 SGB XI für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprächen. Dagegen trug der Kläger vor, dass aufgrund kollektiver Entscheidung der Bewohner die Q und S GmbH mit der Durchführung von Behandlungspflege, Grundpflege einschließlich hauswirtschaftlicher Versorgung und aufgrund separater Vereinbarung für Leistungen der Organisation, Verwaltung und Betreuung beauftragt worden sei. Ferner sei bereits am 21.11.2014 die Interessengemeinschaft " T in C" gegründet worden. Ebenfalls vorgelegt wurde der Mietvertrag. Die freie Wählbarkeit der Pflege-und Betreuungsleistungen bestehe uneingeschränkt. Auf die §§ 24 und 25 WTG NRW werde hingewiesen, wonach das Vorliegen einer Wohngruppe zu bejahen sei. Die Wohngemeinschaft sei auch und insbesondere im Hinblick darauf nicht als vollstationäre Einrichtung zu bewerten. Die Beklagte vertrat die Auffassung, dass nach wie vor von einer Versorgungsform ausgegangen werde, die der einer vollstationären weitgehend entspräche. Die Gründung einer Interessengemeinschaft schließe eine solche vollstationäre Entsprechung nicht aus. Dem Hinweis, zur Auslegung des Begriffs der Wohngruppe das WTG heranzuziehen, könne man sich insbesondere im Hinblick auf die unterschiedlichen Intentionen des WTG einerseits und der pflegeversicherungsrechtlichen Vorschriften andererseits nicht anschließen. Hingewiesen wurde ferner auf den Zweck des Wohngruppenzuschlags. Dieser setze neben dem Vorliegen einer ambulanten Versorgungsform voraus, dass eine Person durch die Mitglieder der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt sei, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten. Die Aufgaben dieser Präsenzkraft seien solche, die sich erst durch die besondere Wohnform bzw.-struktur der Wohn...