SG Köln Urteil vom 19.05.2017 - S 18 U 465/15

Entscheidungsstichwort (Thema)

Gesetzliche Unfallversicherung: Kostenerstattung zwischen privater Krankenversicherung und Unfallversicherungsträger bei Leistungseintritt durch die Krankenversicherung. Einstandspflicht der gesetzlichen Unfallversicherung für privatärztliche Behandlungen zur Beseitigung der gesundheitlichen Schäden nach einem Unfallereignis

Orientierungssatz

Ein Erstattungsanspruch einer privaten Krankenversicherung gegen den Träger der gesetzlichem Unfallversicherung aufgrund der Übernahme von Behandlungskosten nach einem Unfallereignis als Versicherungsfall kommt nicht in Betracht, wenn die Behandlung als privatärztliche Behandlung erfolgte und die Unfallversicherung deshalb die Übernahme der Kosten gegenüber dem Versicherten abgelehnt hatte. In diesem Fall entsteht auch kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zugunsten der privaten Krankenversicherung aufgrund des Eintritts in die Leistung, da die Ablehnung der Leistungspflicht durch den Unfallversicherungsträger bei Inanspruchnahme einer privatärztlichen Behandlung rechtmäßig ist.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin.

Der Streitwert wird auf 5.000 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten Kostenerstattung.

Die Klägerin ist die private Krankenversicherung der 1994 geborenen C.

Diese erlitt am 18.02.2014 einen Unfall, als sie sich bei einem Schulausflug in die Skihalle O das linke Knie verdrehte. Der Durchgangsarzt, der Chirurg Dr. S, den sie drei Tage später aufsuchte, äußerte den Verdacht auf einen Kniebinnenschaden. Bei einer MRT-Untersuchung am 11.03.2014 wurde dann ein Riss des vorderen Kreuzbandes festgestellt.

Ausweislich eines Telefonvermerks vom 24.03.2014 teilte der Vater der Klägerin der Beklagten mit, die Operation seiner Tochter solle bei Dr. T in der Klinik in I durchgeführt werden, der wohl nicht über eine D-Arzt-Zulassung verfüge. Er wurde dann von einem Mitarbeiter der Beklagten darüber informiert, dass in diesem Fall eine Kostenübernahme grundsätzlich nicht erteilt werden könne und er die Kosten selber zu tragen hätte. Die Operation von Frau C erfolgte dann während eines stationären Aufenthalts in der Atosklinik in der Zeit vom 31.03.2014 bis 02.04.2014.

Nachdem Frau C die Rechnungen über den stationären Aufenthalt der Beklagten übersandt hatte, teilte diese mit Bescheid vom 23.04.2014 mit, nach den Bestimmungen des SGB-VII in Verbindung mit dem Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger sei eine Erstattung der eingereichten Rechnungen nicht möglich. Es handele es sich bei diesen Kosten um Mehrkosten der privaten Heilbehandlung. In einer Erläuterung zu diesem Bescheid heißt es, wenn der Versicherte privatärztliche Behandlung in Anspruch genommen habe, so ersetze die Beklagte dem Arzt nach entsprechend geänderter Rechnung die Heilbehandlungskosten nur in Höhe der zuvor genannten Bestimmungen. Die Kosten der privatärztlichen Behandlung, die die Gebührensätze des Abkommens übersteigen, habe der Versicherte selbst zu tragen.

In der Folgezeit erfolgten weitere privatärztliche Behandlungen. Frau C reichte die entsprechenden Rechnungen dann bei der Klägerin ein, die aufgrund des Privatversicherungsvertrages Kosten in Höhe von insgesamt 8.914,69 EUR erstattete.

Mit Schreiben vom 15.12.2014 machte die Klägerin gegenüber der Beklagten einen Erstattungsanspruch geltend. Es hieß, Frau C sei bei ihr krankenversichert. Aufgrund der aus dem Schadensereignis (Unfall vom 18.02.2014) entstandenen Gesundheitsbeeinträchtigungen hätte sie Kosten von insgesamt 8.914,69 EUR erstattet. Da es sich um einen Schulunfall gehandelt habe, sei die Beklagte zuständiger Kostenträger. Es wurde um Erstattung des o.a. Betrages gebeten.

Nachdem die Beklagte dies abgelehnt hatte erhob die Klägerin am 19.11.2015 Klage und begehrt die Feststellung, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihr denjenigen Anteil an den von ihr geleisteten Zahlungen zu erstatten, die die Beklagte als gesetzlicher Unfallversicherer zu übernehmen hätte. Die Klägerin beruft sich dabei in erster Linie auf ein Urteil des Bundessozialgerichts vom 03.04.2014 (B 2 U 21/12 R). Sie meint, ihr stehe danach ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch analog §§ 812 ff. BGB zu. Nach dieser Rechtsprechung sei der private Krankenversicherer, der in der Annahme einer eigenen Schuld Leistungen an seinen Versicherungsnehmer erbracht habe, zur Begründung eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs berechtigt, durch Zahlungsaufforderung nachträglich zu erklären, dass seine Leistung als für den leistungspflichtigen Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, hier die Beklagte, bewirkt gelten solle. Es sei unstreitig, dass es sich um einen Schulunfall gehandelt habe, für den die Beklagte eintrittspflichtig sei. Durch ihre nunmehrige Inanspruchnahme werde die Beklagte lediglich so gestellt, wie sie ohne die anfängliche Leistungsablehnung gestanden hätte. Es wäre unbillig, die Beklagte auf ihre Kosten zu entlasten, zumal die Beklagte selbst dara...