Entscheidungsstichwort (Thema)
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung. Feststellung eines sonstigen Schadens. Einhaltung von Antragsfristen einer Prüfvereinbarung. Zeitpunkt der Kenntniserlangung. keine Anwendung von Verjährungsvorgaben deliktischer Schadensersatzansprüche
Orientierungssatz
1. Stellt eine Prüfvereinbarung nach § 106 SGB 5 bei einem Antrag auf Feststellung eines sonstigen Schadens durch Prüfungseinrichtungen (hier: Verordnungen durch eine Gemeinschaftspraxis während eines stationären Aufenthaltes) auf eine Antragsfrist von sechs Kalendermonaten nach Ablauf dem Monats ab, in dem die Krankenkasse Kenntnis von dem Schaden und der Person des Schädigers erlangt hat, so kommt es für die Einhaltung dieser Frist maßgeblich auf den Eingang der entsprechenden Verordnungen bei der Krankenkasse an, nicht hingegen auf die Kenntniserlangung durch den zuständigen Sachbearbeiter.
2. Bei der Feststellung eines sonstigen Schadens gem § 48 BMV-Ä handelt es sich um einen verschuldensunabhängigen Anspruch, so dass die erweiterten Verjährungsvorgaben für einen deliktischen Schadensersatzanspruch nicht anzuwenden sind.
Nachgehend
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
3. Die Revision zum Bundessozialgericht wird im Einvernehmen mit den Verfahrensbeteiligten zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Feststellung eines sonstigen Schadens und dabei insbesondere um die Frage, ob der diesbezüglich von der Klägerin als geschädigte Krankenkasse eingereichte Antrag rechtzeitig gestellt worden ist.
Die beigeladene Gemeinschaftspraxis hat im 1. Quartal 2002 ursprünglich Behandlungsscheine betreffend stationäre Behandlungen in einem Umfang von 666,32 Euro zur Abrechnung gestellt; für das 2. Quartal 2002 sodann in Höhe von 2.351,95 Euro und für das 3. Quartal in Höhe von 170,46 Euro.
Die im vorliegenden Rechtsstreit klagende Krankenkasse ... hat sodann mit Schreiben vom 18. Dezember 2003, eingegangen bei der Geschäftsstelle der gemeinsamen Prüfungseinrichtung am 23. Dezember 2003, beantragt, bezüglich der vorgenannten ärztlichen Gemeinschaftspraxis betreffend das Quartal 1/2002 einen sonstigen Schaden in Höhe von 666,32 Euro, hinsichtlich des Quartals 2/2002 eine Schadensfeststellung in Höhe von 2.351,95 Euro und für das Quartal 3/2002 eine Schadensfeststellung in Höhe von 170,46 Euro vorzunehmen. Es seien Verordnungen während eines stationären Aufenthaltes ausgestellt worden, was aber in dieser Weise rechtlich nicht zulässig sei.
Von einem Teil der Schadensfeststellung hat die Klägerin im weiteren Verfahrensverlauf etwa durch Rücknahme der entsprechenden Anträge Abstand genommen, so dass sich im Ergebnis die begehrte Schadensfeststellung für sämtliche streitbefangenen Quartale auf 1.896,34 Euro reduziert hat.
Durch Prüfbescheid vom 27. März 2006 hat der zuständige Prüfungsausschuss diesen Antrag wegen Verfristung als unzulässig zurückgewiesen. Zur Begründung war dargelegt, dass nach der insoweit maßgeblichen Prüfvereinbarung vom 1. Januar 1993 Antragsfristen einzuhalten seien. Insoweit könne die geschädigte Krankenkasse einen Antrag auf Feststellung eines sonstigen Schadens bis zu sechs Kalendermonaten nach Ablauf des Monats stellen, in der sie Kenntnis von dem Schaden und der Person des Schädigers erlangt habe. Dabei komme es für die Einhaltung dieser Frist maßgeblich auf den Eingang entsprechender Verordnungsunterlagen bei der Krankenkasse an, nicht hingegen auf die Kenntniserlangung eines für die diesbezüglichen Regressangelegenheiten zuständigen Mitarbeiters der jeweiligen Krankenkasse. Die Antragsfrist von sechs Monaten diene insbesondere dem Rechtsfrieden und solle verhindern, dass der betreffende Arzt nach einem ihm und der Krankenkasse zumutbaren Zeitraum nicht mehr mit einer Konfrontation bezüglich seines Verordnungsverhaltens zu rechnen brauche. Von daher liege es auch im Verantwortungsbereich der Krankenkasse, sich organisatorisch entsprechend auf die rechtlichen Vorgaben bezüglich einer Fristeinhaltung einzurichten. Insbesondere scheide in diesen rechtlichen Zusammenhängen auch ein Rückgriff auf die Bestimmungen des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB), insbesondere über die Verjährung eines deliktischen Schadenersatzanspruches grundsätzlich aus. Dies schon deshalb, weil deliktische Ansprüche im Kern ein schuldhaftes Verhalten des Schädigers voraussetzen würden, während die Feststellung eines sonstigen Schadens gerade kein Verschulden des Arztes zur Voraussetzung habe.
Die Klägerin hat daraufhin mit Schriftsatz vom 11. April 2006 Widerspruch eingelegt und zur Begründung vorgetragen, dass § 14 Abs 4 der maßgeblichen Prüfvereinbarung auf die tatsächliche Kenntnis abstelle, wobei insoweit nicht auf den Eingang von angeblichen Verordnungen bei der Krankenkasse als maßgeblicher Zeitpunkt der Kenntniserlangung, sondern auf die Kenntniserlangung seiner Bediensteten abzustellen sei.
Der bekla...
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