SG Marburg Urteil vom 07.05.2014 - S 12 KA 610/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragszahnärztliche Versorgung. Abrechenbarkeit der freien Verpflanzung eines Knochens oder von Knochenteilen. Dokumentation der Indikation. Nachweis der Leistung

Leitsatz (amtlich)

Die Leistung nach Nr 2255 GOÄ-82 (Freie Verpflanzung eines Knochens oder von Knochenteilen , 165 Punkte - juris: GOÄ 1982) kann abgesetzt werden, wenn es an einer Dokumentation der Indikation fehlt und kein OP-Bericht vorliegt, der den Nachweis für die Durchführung eines Knochendeckels dokumentiert. Die Leistung ist dann nicht nachgewiesen (vgl SG Marburg vom 25.9.2013 - S 12 KA 107/13, Berufung anhängig: LSG Darmstadt - L 4 KA 66/13 -; SG Marburg vom 20.6.2012 - S 12 KA 137/11, Berufung anhängig: LSG Darmstadt - L 4 KA 40/12 -; SG Marburg vom 20.6.2014 - S 12 KA 162/12, Nichtzulassungsbeschwerde anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 51/12 NZB).

Orientierungssatz

Aktenzeichen beim LSG Darmstadt: L 4 KA 40/14

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine sachlich-rechnerische Berichtigung der KB-Monatsabrechnungen für Juli 2009 im Behandlungsfall P1 (KKH), geb. 1980, und hierbei um die Absetzung von Leistungen nach Nr. 2, (schriftliche Niederlegung eines Heil- und Kostenplans) (1x), Nr. 51a (Pla1) (2x), Nr. 60 (Pla3) Tuberplastik, einseitig) (2x) BEMA sowie Nr. 2255 (freie Verpflanzung eines Knochens oder von Knochenteilen ≪Knochenspäne≫) (1x) und Nr. 2702 GÖÄ-82 (Wiederanbringen einer gelösten Apparatur oder kleine Änderungen, teilweise Erneuerungen von Schienen oder Stützapparaten - auch Entfernungen von Schienen oder Stützapparaten - je Kiefer) (11x) im Rahmen einer Dysgnathie-Operation im Wert von insgesamt 801,92 Euro.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis mit Praxissitz in A-Stadt Herr Dr. Dr. A1 ist Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Zahnarzt, die übrigen Mitglieder sind Zahnärzte. Sie sind zur vertragszahnärztlichen Versorgung. zugelassen.

Die Beklagte nahm mit Bescheid vom 07.08.2009 die strittigen Absetzungen vor. Zur Begründung führte sie aus, sie habe die Abrechnung teilweise korrigiert. Der Verschluss eines Kieferhöhlenfensters im Zusammenhang eines OP-Eingriffs an der Kieferhöhle nach Nrn. 1467, 1468, 1485 oder 1486 GOÄ-82 sei nicht gesondert nach Nrn. 59 oder/und 51a BEMA abrechenbar, da der Wundverschluss Bestandteil der chirurgischen Hauptleistung sei. Nr. 51a BEMA sei daher zweimal zu streichen. Nr. 60 BEMA stelle eine präprothetische Maßnahme dar und sei im Rahmen einer Dysgnathieoperation nicht nachvollziehbar. Die Leistung sei zweimal zu streichen. Leistungen nach Nr. 2702 GOÄ-82 würden für alle Behandlungstage (insgesamt elfmal) abgesetzt werden, da für das Abnehmen und Wiedereingliedern einer Verbandplatte diese Gebührennummer nicht abrechenbar sei. Kontrollbehandlungen auch mit Einstellungsmaßnahmen z.B. durch das Drehen von Schrauben erfüllten den Leistungsinhalt der Nr. 2702 GOÄ-82 ebenfalls nicht. Diese setze nach Leistungsbeschreibung kleine Änderungen, teilweise Erneuerung von Schienen oder Stützapparaten oder auch die Entfernung von Schienen oder Stützapparaten voraus. Der Ansatz der Nr. 2255 GOÄ-82 sei im Rahmen einer Dysgnathieoperation nicht nachvollziehbar. Die Leistung sei einmal zu streichen. Die Leistungen nach Nr. 2 BEMA sei abgesetzt worden, da sie nicht im Zusammenhang mit einer Dysgnathieoperation abrechenbar sei.

Hiergegen legte die Klägerin am 26.08.2009 Widerspruch ein. Sie trug vor, immer dann, wenn eine Kieferhöhlenrevision über einen separaten Zugang erfolge, sei auch die gleichzeitige Abrechenbarkeit einer plastischen Deckung der Kieferhöhle in anderer Lokalisation gegeben. Im vorliegenden Fall habe es sich um zwei verschiedene Lokalisationen gehandelt. Aus diesem Grund sei die Nr. 51a BEMA zweimal zu erstatten. Sie bitte die Nr. 60 in die Nr. 58 BEMA zu wandeln. Das stereotype Absetzen der Leistungsziffer Nr. 272 GOÄ-82 mit dem Hinweis darauf, dass diese Ziffer nicht für Kontrollbehandlungen ansetzbar sei, entbehre des Bezuges zum vorliegenden Behandlungsfall. Hier seien umfangreiche Änderungen an Apparaturen durchgeführt, Abdeckung mit Kunststoff etc. Der Ansatz der Nr. 2255 GOÄ-82 sei gerade im Rahmen von Dysgnathieoperationen häufig und medizinisch nachvollziehbar. Nämlich immer dann, wenn große Knochendefekte auftreten, müssten diese augmentiert werden. Im vorliegenden Fall handele es sich aber zudem um den Zugang zur Kieferhöhle mittels Knochendeckel.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 23.10.2013 den Widerspruch als unbegründet zurück. Darin führte sie aus, die Nr. 51a (Pla1) BEMA komme als selbständige Leistung oder im Zusammenhang mit einer Extraktion zur Abrechnung. Die Wundreinigung und Wundversorgung (Wundtoilette) nach der Operation sei mit der Gebühr für die Operation mit abgegolten. Die Tuberplastik nach Nr. 60 (Pla3) BEMA diene der Verbessrung des Prothesenlagers und ermögliche so die Eingliederung eines funktionell verbe...