Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsvertrag. Auffüllbetrag. 95% Grenze. Schmerztherapie. Vorwegabzug
Leitsatz (amtlich)
1. Der Auffüllbetrag nach Ziffer 7.5 HVV muss nicht die 95 %-Grenze erreichen.
2. Leistungen der Schmerztherapie nach Nr 30700 und 30701 EBM 2005 (juris: EBM-Ä 2005) unterliegen ebenfalls einem Vorwegabzug für den Honorarbereich C (Notdienst) und die Erweiterte Honorarverteilung.
Tenor
1. Unter Aufhebung der Honorarbescheide für die Quartale II/05 bis II/06 und IV/06, alle in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.06.2008, wird die Beklagte verurteilt, die Klägerin über ihren Honoraranspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
2. Die Klägerin hat 9/10 der Gerichtskosten zu tragen. Die Beklagte hat 1/10 der Gerichtskosten und der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu tragen. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars für die sechs Quartale II/05 bis II/06 und IV/06 und hierbei insbesondere auch um den Punktwert für die Leistungen der Schmerztherapie nach Nr. 30700 und 30701 EBM 2005 aufgrund eines Vorwegabzugs für den Honorarbereich C (Notdienst) und die Erweiterte Honorarverteilung sowie um die Höhe des Auffüllbetrags nach Ziffer 7.5 HVV.
Die Klägerin ist als Fachärztin für Anästhesiologie zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.
In den nicht streitbefangenen Quartalen I/04 bis I/05 setzte die Beklagte das Honorar jeweils durch Honorarbescheid wie folgt fest.
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I/04 |
II/04 |
III/04 |
IV/04 |
I/05 |
Honorarbescheid vom |
05.08.2004 |
09.10.2004 |
06.02.2005 |
18.04.2005 |
26.07.2005 |
Nettohonorar gesamt in € |
47.865,50 |
47.829,40 |
44.173,67 |
49.657,12 |
42.722,30 |
Bruttohonorar PK + EK in € |
48.898,32 |
49.021,63 |
44.163,33 |
50.457,35 |
43.437,42 |
Fallzahl PK + EK |
333 |
348 |
340 |
371 |
355 |
Punktwert Individualbudget oberer PW PK und EK |
3,346 |
3,362 |
2,911 |
3,159 |
2,964 |
Die Widersprüche gegen die Honorarbescheide für die Quartale III/06 und III/07 wurden wegen Fristversäumnis als unzulässig, inzwischen bestandskräftig, zurückgewiesen. Die Widersprüche gegen die Honorarbescheide für die Quartale I, II und IV/07 wurden von der Beklagten ausgesetzt. Ferner sind Widersprüche gegen die Quartale I bis III/08 anhängig.
In den streitbefangenen Quartalen sowie in den Quartalen III/06 und I/07 setzte die Beklagte das Honorar jeweils durch Honorarbescheid fest. Sie ersetzte die Honorarbescheide für die Quartale II und IV/05 aufgrund abrechnungstechnischer Probleme bzw. nachträglicher Vereinbarungen. Gegen die Honorarbescheide legte die Klägerin Widerspruch ein. Die Festsetzung im Einzelnen und die Daten der Widerspruchseinlegung ergeben sich aus nachfolgender Übersicht:
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II/05 |
III/05 |
IV/05 |
I/06 |
Honorarbescheid vom |
29.06.2006 |
12.08.2006 |
06.08.2007 |
20.01.2007 |
Widerspruch eingelegt am |
09.02.2006 |
15.11.2006 |
09.03.2007 |
05.04.2007 |
Nettohonorar gesamt in € |
45.922,12 |
36.947,78 |
36.894,14 |
29.540,30 |
Bruttohonorar PK + EK in € |
46.511,08 |
37.433,88 |
37.670,65 |
30.423,88 |
Nachvergütung in € AOK Hessen |
1.005,36 |
2.011,80 |
2.361,88 |
2.021,00 |
Fallzahl PK + EK |
349 |
325 |
318 |
303 |
Punktwert RLV Allg. Leistungen oberer PW PK und EK |
2,997 |
2,862 |
3.062 |
2,224 |
Punktwert Nr. 30700 BKK |
5,077 |
4,681 |
4,678 |
4,695 |
Punktwert Nr. 30701 BKK |
6,276 |
4,681 |
4,678 |
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Fallzahlabhängige Quotierung Ziff. 5.2.1 HVV |
-- |
-- |
-- |
-- |
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Regelleistungsvolumen Ziff. 6.3 HVV |
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Praxisbezogenes RLV in Punkten |
560.349,6 |
521.267,5 |
510.549,0 |
485.466,6 |
Überschreitung in Punkten |
116,9 |
0.0 |
0,0 |
0,0 |
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Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV |
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Referenz-Fallzahl |
348 |
340 |
371 |
|
Referenz-Fallwert € |
139,7513 |
128,5479 |
134,1546 |
|
Aktueller Fallwert € |
100,7861 |
84,5202 |
91,2795 |
|
Auffüllbetrag je Fall € |
31,9776 |
29,6604 |
25,9587 |
|
Auffüllbetrag gesamt in € |
11.128,20 |
9.639,64 |
8.254,88 |
8.087,85 * |
* Berechnungen der Kammer
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II/06 |
III/06 |
IV/06 |
I/07 |
Honorarbescheid vom |
05.02.2007 |
17.03.2007 |
18.04.2007 |
08.03.2008 |
Widerspruch eingelegt am |
11.04.2007 |
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27.06.2007 |
|
Nettohonorar gesamt in € |
32.261,60 |
33.007,45 |
31.436,47 |
25.884,86 |
Bruttohonorar PK + EK in € |
33.024,80 |
33.849,63 |
32.393,41 |
26.533,93 |
Nachvergütung in € AOK Hessen |
2.851,14 |
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3.352,70 |
|
Fallzahl PK + EK |
281 |
308 |
295 |
300 |
Punktwert RLV Allg. Leistungen oberer PW PK und EK |
3,635 |
3,442 |
3,095 |
3,327 |
Punktwert Nr. 30700 BKK |
4,644 |
4,686 |
4,685 |
4,698 |
Punktwert Nr. 30701 BKK |
4,644 |
4,686 |
4,685 |
4,698 |
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Fallzahlabhängige Quotierung Ziff. 5.2.1 HVV |
-- |
-- |
-- |
-- |
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Regelleistungsvolumen Ziff. 6.3 HVV |
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Praxisbezogenes RLV in Punkten |
449.881,0 |
493.262,0 |
471.380,5 |
480.540,0 |
Überschreitung in Punkten |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
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Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV |
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Referenz-Fallzahl |
349 |
325 |
318 |
303 |
Referenz-Fallwert € |
122,7036 |
114,1806 |
116,9072 |
99,2957 |
Aktueller Fallwert € |
82,4423 |
88,1727 |
83,7366 |
74,3790 |
Auffüllbetrag je Fall € |
34,1261 |
20,2989 |
24,6273 |
12,8756 |
Auffüllbetrag gesamt in € |
9.589,43 |
6.252,06 |
7.265,05 |
3.862,67 |
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Zur Begründung ihres Widerspruchs für das Quartal II/05 trug die Klägerin vor, der Honorarbescheid sei für den Arzt nicht mehr nachvollziehbar, so kompliziert sei er. Er ...