Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Fachgruppe der Fachärzte für Anästhesiologie. Schwerpunkt im Bereich der Schmerztherapie. Sonderregelung im Rahmen des Regelleistungsvolumens. Ermittlung des schmerztherapeutischen Schwerpunkts
Leitsatz (amtlich)
1. Die Fachgruppe der Fachärzte für Anästhesiologie ist so inhomogen, dass einer Praxis mit Schwerpunkt im Bereich der Schmerztherapie eine Sonderregelung im Rahmen des Regelleistungsvolumens zuzuerkennen ist.
2. Der schmerztherapeutische Schwerpunkt kann anhand der Ziffern 30700 und 30701 EBM-Ä 2005 ermittelt werden, da diese Ziffern nicht mehr nebeneinander abgerechnet werden können.
Tenor
Der Bescheid vom 05.04.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.07.2008 wird aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Die Beklagte trägt die Gerichtskosten sowie die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über eine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen für die Quartale II/05 bis IV/06. Die Klägerin begehrt eine Anhebung des Regelleistungsvolumens der Praxis um mindestens 2.000 Punkte pro Fall.
Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis bestehend aus zwei Fachärzten für Anästhesie mit Schwerpunkt Schmerztherapie, wobei Frau A. jedoch als Fachärztin für Allgemeinmedizin niedergelassen war. Beide Ärzte befinden sich seit dem 01.01.2008 im Ruhestand.
Die Honorarabrechnung stellte sich in den streitgegenständlichen Quartalen wie folgt dar:
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Quartal |
II/05 |
III/05 |
IV/05 |
I/06 |
II/06 |
III/06 |
IV/06 |
Honorarbescheid vom |
27.06.06 |
11.08.06 |
Alt vom 28.10.06 |
19.01.07 |
03.02.07 |
16.03.07 |
17.04.07 |
Honorar PK+EK |
110.471,58 |
82.646,94 |
88.415,38 |
100.799,76 |
73.967,30 |
60.379,77 |
64.978,61 |
Honoraranf. in € |
168.441,13 |
173.117,28 |
179.733,23 |
143.002,19 |
99.420,93 |
99.912,28 |
109.433,34 |
RLV |
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Fallzahl |
681 |
644 |
644 |
617 |
513 |
494 |
508 |
Fallwert |
1.296,6 |
1.304,8 |
1.295,5 |
1.304,7 |
1.311,5 |
1.311,2 |
1.308,9 |
Praxisbezogenes RLV |
882.984,6 |
840.291,2 |
836.234,0 |
804.999,9 |
672.799,5 |
647.732,8 |
664.921,2 |
Abgerechnetes Honorarvolumen |
2.453.335 |
2.632.230 |
2.701.160 |
2.042.365 |
1.372.010 |
1.351.595 |
1.533.740 |
Überschreitung |
1.570.350,4 |
1.791.938,8 |
1.864.926,0 |
1.237.365,1 |
699.210,5 |
703.862,2 |
868.818,8 |
Fallwert in Euro |
166,83 |
134,35 |
142,87 |
167,47 |
145,37 |
122,23 |
127,96 |
7.5. |
|
|
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|
Referenz-Fallwert |
166,2957 |
142,5772 |
155,8964 |
195,7884 |
142,0665 |
123,5584 |
132,3027 |
Aktueller Fallwert |
103,9000 |
101,6823 |
106,2503 |
93,0230 |
109,6330 |
104,6281 |
105,6239 |
Auffüllbetrag je Fall |
54,0809 |
21,8762 |
25,2057 |
65,2960 |
30,2444 |
12,7524 |
17,0927 |
Auffüllbetrag |
36.829,09 |
14.088,25 |
16.232,49 |
40.287,62 |
15.515,38 |
6.299,69 |
8.683,10 |
Die Klägerin behandelte Schmerzpatienten, deren Anteil sich wie folgt ermitteln läßt:
|
Quartal |
Ziffer 30700 |
Ziffer 30701 |
Behandlungsfälle beider Ziffern |
Anteil der Schmerzp. |
Behandlungsfälle insgesamt |
II/05 |
151 |
367 |
518 |
76% |
681 |
III/05 |
104 |
372 |
476 |
74% |
644 |
IV/05 |
139 |
367 |
506 |
79% |
644 |
I/06 |
116 |
361 |
477 |
77% |
617 |
II/06 |
94 |
243 |
337 |
66% |
513 |
III/06 |
207 |
101 |
308 |
62% |
494 |
IV/06 |
140 |
205 |
345 |
68% |
508 |
I/07 |
109 |
188 |
297 |
63% |
470 |
II/07 |
145 |
208 |
353 |
72% |
491 |
III/07 |
158 |
124 |
282 |
61% |
459 |
IV/07 |
119 |
165 |
284 |
58% |
492 |
Die Klägerin beantragte mit Schreiben vom 12.04.2005 eine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen für die Quartale II/05-IV/07. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, dass die besondere Praxissituation und Praxisausrichtung darin bestünde, eine geringe Fallzahl chronisch therapieresistenter Schmerzpatienten zu behandeln. Eine umfassende Versorgung Schmerzkranker nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie sei mit dem neuen EBM nicht mehr möglich, da dieser zahlreiche für die algesiologische Versorgung essentielle Leistungen entweder nicht mehr enthalte oder nur für bestimmte Fachgruppen reserviere. Zusätzlich sollten viele Leistungen im (praktisch halbierten) Ordinationskomplex enthalten sein, obwohl dieser nicht auf die Belange einer algesiologischen Spezialpraxis ausgerichtet sei.
Mit 1.200 Punkten je Fall sei spezielle Schmerztherapie nicht zu leisten. Der Honorarverlust im Quartal II/05 habe über 38% betragen. Insoweit habe die Beklagte in Person ihrer Vorsitzenden, Frau Dr. C., im Rundschreiben vom 01.08.2006 darauf hingewiesen, dass bei einem Fallwertverlust von mehr als 15% eine einzelfallbezogene Prüfung zu erfolgen haben entsprechend der Regelung der Ziffer 7.5.2 HVV.
Die Praxis wurde als fachübergreifende Gemeinschaftspraxis dem arithmetischen Mittel der Regelleistungsvolumina der Hausärzte und Anästhesisten unterworfen, was sich im Einzelnen aus der folgenden Tabelle ergibt.
|
|
Fallpunktzahl |
Primärkassen |
Ersatzkassen |
Altersgruppe der Patienten in Jahren |
0-5 |
6-59 |
-≫60 |
0-5 |
6-59 |
-≫60 |
Fallpunktzahl lt. HVV für FA für Allgemeinmedizin |
520 |
576 |
1.059 |
424 |
475 |
821 |
Fallpunktzahl lt. HVV für FA Anästhesiologie |
1.616 |
1.586 |
1.548 |
2.412 |
1.600 |
1.770 |
Artithm. Mittelwert |
1.068 |
1.081 |
1.304 |
1.418 |
1.038 |
1.296 |
GP-Zuschlag |
130 |
130 |
130 |
130 |
130 |
130 |
Summe |
1.198 |
1.211 |
1.434 |
1.548 |
1.168 |
1.426 |
Mit Bescheid vom 13.03.2007 ...