Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. Beschluss des Bewertungsausschusses. Leistungen des Leistungsbereichs 4.1. keine Vergütung innerhalb des Regelleistungsvolumens. Anästhesistin. Behandlung von stationären Belegarztfällen
Leitsatz (amtlich)
Leistungen, die entsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses dem Leistungsbereich 4.1 zuzuordnen sind (III.4.1 Beschluss in seiner 93. Sitzung am 29.10.2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen), dürfen nicht innerhalb des Regelleistungsvolumens vergütet werden (vgl LSG Darmstadt vom 23.4.2008 - L 4 KA 69/07). Insofern ist auch die Berechnung der Regelleistungsvolumina fehlerhaft. Hierzu gehören auch die Leistungen, die eine Anästhesistin im Rahmen der Behandlung von stationären Belegarztfällen erbracht hat. Insofern ist auch die Berechnung der Regelleistungsvolumina fehlerhaft (Bestätigung von SG Marburg vom 24.9.2008 - S 12 KA 467/07).
Nachgehend
Tenor
1. Unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale II/05 und III/05, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.07.2007, wird die Beklagte verurteilt, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
2. Die Beklagte hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars in den Quartalen II und III/05.
Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis. Ihr gehören drei Ärzte an. Herr Dr. med. C und Herr Dr. med. D sind seit dem 01.04.1974 bzw. 01.05.1994 als Fachärzte für Anästhesiologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und führen seither eine Gemeinschaftspraxis. Frau Dr. med. E ist seit dem 01.10.1997 als Fachärztin für Anästhesiologie niedergelassen und gehört seitdem der Gemeinschaftspraxis an. Die Beklagte ordnet die Klägerin der Honorargruppe der Anästhesisten, B 2.2, und abrechnungstechnisch der VFG-VTG 09-00 zu. In den Quartalen I/04 bis I/05 setzte die Beklagte das Bruttohonorar im Primär- und Ersatzkassenbereich wie folgt fest:
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I/04 |
II/04 |
III/04 |
IV/04 |
I/05 |
Bruttohonorar PK + EK in |
202.524,23 |
186.050,61 |
180.457,53 |
173.070,10 |
179.167,03 |
€ |
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Fallzahl |
1.343 |
1.268 |
1.349 |
1288 |
1.292 |
Individualbudget oberer |
3,346/3,757 |
3,362/3,651 |
2,911/3,142 |
3,159/3,538 |
2,964/3,497 |
Punktwert amb. PK/EK in |
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Ct. |
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In den beiden streitbefangenen Quartalen setzte die Beklagte das Honorar jeweils durch Honorarbescheid fest. Den Honorarbescheid für das Quartal II/05 korrigierte sie aus abrechnungstechnischen Gründen und ersetzte ihn durch einen neuen Honorarbescheid. Gegen beide Honorarbescheide legte die Klägerin jeweils Widerspruch ein. Die Festsetzungen im Einzelnen und die Daten der Widerspruchseinlegung ergeben sich aus nachfolgender Übersicht:
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II/05 |
III/05 |
Honorarbescheid vom |
29.06.06 22.01.2006 |
11.08.2006 |
Widerspruch eingelegt am |
27.02.2006 |
17.10.2006 |
Nettohonorar gesamt in € |
177.465,88 177.609,48 |
143.080,52 |
Bruttohonorar PK + EK in € |
180.976,89 |
141.171,08 |
Fallzahl PK + EK |
1.279 |
1.185 |
Oberer Punktwert RLV in Ct. PK/EK |
2,862/3,496 |
2,979/3,422 |
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Fallzahlabhängige Quotierung Ziff. 5.2.1 HVV |
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Fallzahlgrenze |
240 |
272 |
Aktuelle Fallzahl |
222 |
216 |
Anerkennungsfähiges Honorar in Punkten |
-- |
-- |
Quote |
-- |
-- |
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Regelleistungsvolumen Ziff. 6.3 HVV |
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Fallwert |
1.765,1 |
1.762,1 |
Fallzahl |
1.279 |
1.185 |
Praxisbezogenes RLV in Punkten |
2.160.041,1 |
1.996.899,8 |
Abgerechnetes Honorarvolumen in Punkten |
5.479.834,0 |
4.993.445,0 |
Überschreitung in Punkten |
3.319.792,9 |
2.996.545,2 |
Überschreitung in %* |
153,7 |
150,1 |
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Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV |
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Referenz-Fallzahl |
1.268 |
1.349 |
Referenz-Fallwert in € |
107,8102 |
91,4606 |
Aktueller Fallwert in € |
65,5990 |
64,4716 |
Auffüllbetrag je Fall in € |
36,8285 |
11,6390 |
Auffüllbetrag gesamt in € |
46.698,54 |
13.792,22 |
Fallwert + Auffüllbetrag in €* |
102,4275 |
76,1106 |
Fallwert + Auffüllbetrag im Verhältnis zum Referenz-Fallwert in %* |
95 |
83,2 |
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26er Liste AOK |
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Oberer PW |
96.190 |
118.610 |
Unterer PW |
37.000 |
850 |
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54er Liste AOK |
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Oberer PW |
50.592 |
60.468 |
Unterer PW |
108.128 |
155.962 |
* Berechnung der Kammer
Zur Begründung ihrer Widersprüche trug die Klägerin vor, sie erbrächte ihre Leistungen hauptsächlich stationär im Belegkrankenhaus D.Hospital. Aus dem erwirtschafteten Honorar müsse sie den nachgeordneten ärztlichen Dienst und eine ambulante Abgabe an das Krankenhaus zahlen. Ihr Punktwert sei für 2/3 ihrer Leistungen auf 0,4 Cent und darunter gesunken. Mit dieser Bewertung sei sie nicht mehr in der Lage, ihren Belegarztvertrag zu erfüllen.
Die Beklagte verband beide Widerspruchsverfahren und wies mit Widerspruchsbescheid vom 02.07.2006, der Klägerin am 03.07. zugestellt, die Widersprüche als unbegründet zurück. In den Gründen führte sie aus, die Vorgaben des Gesetzes und des Bewertungsausschusses habe sie im Honorarverteilungsvertrag zutreffend umgesetzt. Darin habe sie Honorargruppen und Regelleistungsvolumen vorgesehen. Honorarforderungen betreffend u. a. stationäre (belegärztliche) Leistungen blieben unberücksichtigt und würden vorab zu einem Punktwert von 4,0 Cent bewertet wer...