Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsvertrag. keine Vergütung von Leistungen des Leistungsbereichs 4.1 innerhalb des Regelleistungsvolumens ≪hier stationäre Belegarztfälle≫. Rechtmäßigkeit eines quotierten und einheitlichen Punktwertes. kein Anspruch auf festen Punktwert. Aufgabe des Bewertungsausschusses im Zusammenhang mit der Honorarverteilung
Leitsatz (amtlich)
1. Leistungen, die entsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses dem Leistungsbereich 4.1 zuzuordnen sind (III.4.1 Beschluss in seiner 93. Sitzung am 29.10.2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen), dürfen nicht innerhalb des Regelleistungsvolumens vergütet werden (vgl LSG Darmstadt vom 23.4.2008 - L 4 KA 69/07). Insofern ist auch die Berechnung der Regelleistungsvolumina fehlerhaft. Hierzu gehören auch die Leistungen, die eine Anästhesistin im Rahmen der Behandlung von stationären Belegarztfällen erbracht hat. Insofern ist auch die Berechnung der Regelleistungsvolumina fehlerhaft.
2. Es ist nicht zu beanstanden, dass nach dem Honorarverteilungsvertrag der KV Hessen für die Quartale ab II/05 für Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens kein fester, sondern nur ein quotierter Punktwert vorgesehen ist, und dass die das Regelleistungsvolumen übersteigenden Leistungsanforderungen mit einem einheitlichen Punktwert (von 0,51 Cent) vergütet werden.
3. Für die Quartale ab II/05 besteht kein Anspruch auf Auszahlung eines festen Punktwerts von 5,11 Cent.
Orientierungssatz
Der Bewertungsausschuss hat die Aufgabe, verbindliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu erlassen. Die Auffassung, es handele sich dabei um bloße "Empfehlungen" findet weder im Gesetz noch in der Rechtsprechung eine Stütze (vgl BSG vom 8.3.2000 - B 6 KA 7/99 = BSGE 86, 16 = SozR 3-2500 § 87 Nr 23).
Tenor
1. Unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale II/05 bis IV/06, alle in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2007, wird die Beklagte verurteilt, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
3. Die Klägerin hat 1/4, die Beklagte hat 3/4 der Gerichtskosten zu tragen. Die Beklagte hat der Klägerin 3/4 der notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honoraranspruchs für die sieben Quartale II/05 bis IV/06.
Die Klägerin ist als Fachärztin für Anästhesiologie mit Praxissitz in A-Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung seit 1981 zugelassen.
In den streitbefangenen Quartalen setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin mit Honorarbescheid fest, gegen den die Klägerin jeweils Widerspruch einlegte. Den Honorarbescheid für das Quartal II/05 ersetzte die Beklagte aus abrechnungstechnischen Gründen durch einen neuen Honorarbescheid. Die Festsetzungen im Einzelnen und die Daten der Widerspruchseinlegung ergeben sich aus nachfolgender Übersicht:
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Quartal |
II/05 |
III/05 |
IV/05 |
I/06 |
Honorarbescheid v. |
29.06.2006 22.01.2006 |
12.08.2006 |
28.11.2006 |
20.01.2007 |
Widerspruch eingelegt am |
14.02.2006 |
24.10.2006 |
22.01.2007 |
05.03.2007 |
Nettohonorar |
49.877,08 |
31.517,94 |
51.623,31 |
35.511,60 |
Bruttohonorar PK+EK |
49.461,24 |
31.258,33 |
51.972,44 |
35.306,32 |
Fallzahl |
435 |
368 |
420 |
419 |
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Regelleistungsvolumen nach Ziff. 6.3 HVV |
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Fallzahl |
435 |
368 |
420 |
419 |
Fallwert |
1.671,0 |
1.659,8 |
1.651,8 |
1.661,2 |
Praxisbezogenes RLV |
692.629,5 |
593.378,5 |
665.262,5 |
671.540,1 |
Abgerechnetes Honorarvolumen |
1.344.361,0 |
1.189.337,0 |
1.114.255,0 |
1.332.670,0 |
Überschreitung |
651.731,5 |
595.958,5 |
448.992,5 |
661.129,9 |
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Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV |
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Referenz-Fallzahl |
489 |
424 |
462 |
418 |
Referenz-Fallwert |
82,0172 |
65,4826 |
77,4932 |
74,3060 |
Aktueller Fallwert |
57,3968 |
57,9198 |
55,4086 |
47,1642 |
Auffüllungsbetrag je Fall |
20,5212 |
-- |
8,0478 |
9,2804 |
Auffüllungsbetrag gesamt |
8.926,74 |
-- |
3.380,07 |
3.879,21 |
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54er-Liste |
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|
Überschreitung |
-- |
13.440 |
62.744 |
-- |
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Quartal |
II/06 |
III/06 |
IV/06 |
Honorarbescheid v. |
05.02.2007 |
17.03.2007 |
18.04.2007 |
Widerspruch eingelegt am |
03.04.2007 |
08.05.2007 |
05.05.2007/ |
Nettohonorar |
36.948,27 |
26.627,39 |
36.488,83 |
Bruttohonorar PK+EK |
37.313,83 |
26.537,25 |
36.325,95 |
Fallzahl |
396 |
319 |
399 |
|
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Regelleistungsvolumen nach Ziff. 6.3 HVV |
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|
|
Fallzahl |
396 |
319 |
399 |
Fallwert |
1.668,8 |
1.678,1 |
1.676,1 |
Praxisbezogenes RLV |
645.408,4 |
535.313,9 |
644.480,5 |
Abgerechnetes Honorarvolumen |
1.333.757,0 |
927.817,0 |
1.152.248,0 |
Überschreitung |
688.348,6 |
392.503,1 |
507.787,5 |
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Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV |
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Referenz-Fallzahl |
435 |
368 |
420 |
Referenz-Fallwert |
67,1049 |
57,9198 |
63,4564 |
Aktueller Fallwert |
80,2018 |
66,2847 |
62,5183 |
Korrekturbetrag je Fall |
3,9364 |
4,8759 |
-- |
Kürzungsbetrag gesamt |
1.558,83 |
1.555,42 |
-- |
|
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54er-Liste |
|
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|
Überschreitung |
-- |
7.175,0 |
26.479,0 |
Zur Begründung ihrer Widersprüche trug die Klägerin vor, das Regelleistungsvolumen sei nicht korrekt berechnet worden. Nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses zur Festlegung von Regelleistungsvolumen seien in Abs. 4.1 Leistungen aufgeführt, die nicht dem Regelleistungsvolumen unterlägen. Hierzu gehörten die Leistungen, die in stationären (belegärztlichen) ...