SG Marburg Urteil vom 22.10.2008 - S 12 KA 977/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragspsychotherapeutische Versorgung. Einbeziehung von probatorischen Sitzungen in ein Regelleistungsvolumen. Bemessung. unterschiedliche Festsetzung der Fallpunktzahlen

Leitsatz (amtlich)

1. Probatorische Sitzungen können in ein Regelleistungsvolumen einbezogen werden.

2. Für die Bemessung des Regelleistungsvolumens bestehen zwischen den Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und den anderen ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten und Psychologischen Psychotherapeuten solche Unterschiede, dass eine unterschiedliche Festsetzung der Fallpunktzahlen geboten ist.

Tenor

1. Unter Aufhebung des Bescheids vom 29.05.2006 in der Gestalt der Widerspruchsbescheides vom 20.09.2006 wird die Beklagte verpflichtet, den Kläger über seinen Antrag auf Zuerkennung eines höheren Regelleistungsvolumens vom 11.10.2005 für die Quartale ab II/05 ff. unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

2. Die Beklagte hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine Sonderregelung für das Regelleistungsvolumen ab dem Quartal II/05.

Der Kläger ist als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut mit Praxissitz in A-Stadt seit 23.08.2002 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

In den Quartalen II/05 bis IV/05 setzte die Beklagte das Honorar des Klägers wie folgt fest:

Quartal	II/05	III/05	IV/05
Honorarbescheid v.	29.06.2006	12.08.2006	28.11.2006
Honorar PK + EK in €	18.745,75	12.859,24	17.525,25
Fallzahl PK + EK	31	37	41
Ziff. 7,5 HVV
Referenzfallwert in €	77,1947	55,2473	83,1943
Aktueller Fallwert in €	25,4913	25,2030	27,4429
Auffüllbetrag pro Fall in €	47,8437	11,7092	26,5914
Auffüllbetrag gesamt in €	1.435,31	304,44	930,70
Fallwert nach Auffüllung*	73,3350	36,9122	54,0343
Fallwert nach Auffüllung im Verhältnis zum Referenzfallwert in %*	95,0	66,8	64,9
Punktzahlvolumen nach der Frequenzstatistik*	404.140	320.615	412.565
Honorarforderung auf Basis EBM 2005 in € / in Punkten*	20.663,35	16.392,78 320.798,0	21.094,11 412.800,6
Probatorische Sitzungen Anzahl Punktezahlvolumen auf 100 Fälle Kl/VG/VG-Abrechner	22 32.890	34 50.830 92/65/67	42 62.790 102/69/71
Genehmigungspflichtige Psychotherapie-leistungen Anzahl Punktezahlvolumen		166 248.170	221 330.395
Regelleistungsvolumen Fallzahl Fallwert Punktezahlvolumen Abgerechnetes Honorarvolumen Überschreitung	31 1.101,3 34.140,0 51.320,0 17.179,7	37 1.100,1 40.703,7 72.445,0 31.741,3	41 1.100,8 45.132,8 82.170,0 37.037,2
Überschreitung in v.H. des RLV*	50,3	77,9	82,0
Regelleistungsvolumen oberer Punktwert unterer Punktwert in Ct.(PK/EK)	1,965/2,130 0,493/0,497	1,995/2,187 0,493/0,497	2,005/2,159 0.493/0,497
Psychotherapie Punktwert in Ct.(PK/EK)	4,670/4,700	4,670/4,700	4,670/4,700

* Berechnung der Kammer

Am 11.10.2005 beantragte der Kläger die Heraufsetzung seiner Fallpunktzahl für das ab dem Quartal II/05 eingeführte Regelleistungsvolumen. Durch die unzureichende Fallpunktzahl in Verbindung der bei ihm gegebenen spezifischen Praxisstruktur könne er für seine Patienten die notwendigen psychotherapeutischen Leistungen in den Bereichen Diagnose, Indikationsstellung sowie psychotherapeutische und psychosomatische Grundversorgung aus wirtschaftlichen Erfordernissen der Praxisführung nicht ausreichend erbringen. Er beantrage daher, die Berechnung nach dem Modus für solche Ausnahmesituationen vorzunehmen.

Mit Bescheid vom 29.05.2006 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Zur Begründung führte sie unter Hinweis auf den Honorarverteilungsvertrag aus, die zeitbezogenen genehmigungspflichtigen Leistungen würden zu einem festen Punktwert vergütet werden und blieben von dem Regelleistungsvolumen unberücksichtigt. Die noch verbleibenden Leistungen unterlägen der Bewertung mit einem Punktwert von 4,0 Cent bis zu dem für das aktuelle Quartal festgestellten praxisindividuellen Regelleistungsvolumen. Die darüber hinausgehenden Honorarforderungen seien mit einem Punktwert von mindestens 0,51 Cent zu bewerten. Für das Quartal II/05 überschreite der Kläger mit 51.320,0 Punkten das Regelleistungsvolumen in Höhe von 34.140,0 Punkten um 17.180,0 Punkte, die noch mit 0,51 Cent vergütet würden. Sonderregelungen seien nur aus Sicherstellungsgründen möglich. In A-Stadt seien zwei weitere Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten u. a. auch mit der Genehmigung für analytische Psychotherapie zugelassen. Eine Sonderregelung aus Gründen der Sicherstellung erscheine nicht begründet. Aufgrund der Regelung zur Vermeidung von Fallwertverlusten bestehe voraussichtlich ein Anspruch auf einen Auffüllbetrag in Höhe von 1.286,75 Euro, da der aktuelle Fallwert des Quartals II/05 mehr als 5 % von dem Referenzfallwert des Quartals II/04 nach unten abweiche.

Hiergegen legte der Kläger am 28.06.2006 Widerspruch ein. Er führte weiter aus, die Versorgung sei nicht mehr gewährleistet, wenn die probatorischen Sitzungen nicht mehr in vollem Umfang honoriert würden. Die Abstaffelung des Punktwerts für probatorische Sitzungen könne auch kurzfris...